联合弹性成像对ACR TI-RADS 5类甲状腺结节危险分层的研究

王 晶，周文艳，刘 洁

（1连云港市第一人民医院超声科 江苏 连云港 222061）

（2徐州医科大学附属医院超声科 江苏 徐州 221006）

2017年美国放射学会（American College of Radiology，ACR）发布了甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）白皮书，根据甲状腺结节的成分、回声、形态、边缘及局灶性强回声5个方面的超声特征进行赋值积分，将结节分为5类[1]。TR 5类结节为高度可疑恶性结节，恶性风险＞20%，其分值≥7分，最高分可达17分，跨度达10分。虽然指南中明确指出结节需进行细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNA）的使用指征，但是FNA存在感染风险，并且部分结节位置较深或受钙化影响，导致FNH无法取得明确的病理诊断，增加病人精神及经济负担。本研究针对ACR TR 5类结节进行进一步危险分层，并联合弹性成像技术，旨在进一步提高超声诊断TR 5类结节的诊断效能，以减少不必要的FNA。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2020年10月于徐州医科大学附属医院甲乳外科进行手术切除并获得明确病理结果的患者184例（共216个甲状腺结节），其中男69例，女115例，年龄17～73岁，平均（44.2±11.3）岁，结节最大径平均（11.6±5.0）mm。纳入标准；①术前行常规超声检查，根据ACR 2017版TI-RADS分类为TR 5类的甲状腺结节；②并行VTI弹性成像；③同侧甲状腺叶仅存在一个TR 5类的结节。

1.2 方法

仪器使用Siemens Acuson S3000及Siemens Acuson OXANA 2超声诊断仪，浅表线阵探头9L4，配备VTI软件。

超声检查：患者取仰卧位，充分暴露甲状腺区，先行常规超声检查，多切面扫查甲状腺结节，观察结节的成分、回声、形态、边缘及局灶性强回声，并存储图像。根据ACR TI-RADS评分标准，由两名主治医师商量一致后对结节各项超声特征进行评分，并计算结节的总分。对于总分≥7分的结节行VTI检查，所有结节弹性成像的切面均选择结节纵切面进行，将探头轻贴于皮肤表面，启动VTI，调整ROI至适当大小，嘱患者屏气，待图像稳定后采集图像。所有图像采集均由具有两年以上甲状腺检查的同一医师完成。

VTI图像分级：VTI图像根据结节内部黑白色分布的情况分为6级。1级：结节几乎为白色；2级：结节大部分为白色，少部分为黑色；3级：结节内白色与黑色范围相当；4级：结节内黑色面积大于白色；5级：结节内几乎为黑色，可有少许白色；6级：结节整个为黑色[2]。

联合诊断：联合一：将VTI分级为1～3级折算为0分，4级折算为1分，5级折算为2分，6级折算为3 分，将该结节的VTI折算后分数与ACR评分相加，所得到的分数记为联合一总分。联合二：将VTI分级为1～3级折算为0分，VTI分级为4～6级折算为3分，将VTI折算后分数与ACR评分相加，所得到的分数记为联合二总分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0及MedCalc 19.6统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，以病理诊断结果为金标准，绘制ACR评分、联合一总分、联合二总分的ROC曲线，获得AUC，以Z检验比较各AUC间的统计学差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACR TI-RADS评分标准各结节得分

216个甲状腺结节中有良性结节38个（17.6%），其中结节性甲状腺肿27个，腺瘤8个，局灶性桥本甲状腺炎2个，亚急性甲状腺炎1个；恶性结节178个（82.4%），其中乳头状癌175个，滤泡状癌3个。VTI分级≥4级的结节共173个，≤3级的结节共43个。见表1。

表1 ACR TI-RADS评分标准各结节得分 单位：个

ROC曲线示当结节ACR评分＞8分时，AUC为0.876（P＜0.01），敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为93.8%、73.6%、94.4%、71.8%、90.2%。将ACR评分为7分及8分的结节记为TR 5a类，将ACR评分＞8分的结节记为TR 5b类（图 1、图2）。

图1 TR 5类甲状腺结节

2.2 联合诊断结果

联合一ROC曲线结果显示当联合一总分＞10分时，AUC为0.934（P＜0.01），敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为90.4%（161/178）、86.8%（33/38）、97.0%（161/166）、66.0%（33/50）、89.8%（194/216）。联合二ROC曲线结果显示当联合二总分＞11分时，AUC为0.946（P＜0.01），敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为89.3%（159/178）、92.1%（35/38）、98.1%（159/162）、64.8%（35/54）、89.8%（194/216）。联合一、联合二诊断甲状腺结节良恶性与病理结果的比较见表2、表3。

表2 联合一诊断甲状腺结节与病理结果的比较 单位：个

2.3 ACR评分及联合诊断效能对比

ACR评分及联合诊断效能对比见表4，图2。

3 讨论

随着人们体检意识的增强，甲状腺结节的检出率逐年增高，如何恰当处置不同类型的甲状腺结节是近年的研究热点[3]。超声是甲状腺结节的首选检查方法，多个机构推出了各版本的TI-RADS分类指南，通过超声图像特征对甲状腺结节进行恶性风险度评估，并对不同类型的结节如何处置给出了建议[4-5]。2017年ACR发布的TI-RADS分类指南根据结节的成分、回声、形态、边缘和局灶性强回声5个方面进行评分[1]，将结节分为5类。本研究主要针对TR 5类结节进行研究。

TR 5类结节为高度可疑恶性结节，对于≥1 cm的TR 5类结节建议进行FNA，≥0.5 cm的结节则建议随诊观察。然而，在临床实践中，由于各种原因导致部分结节FNA失败或无法穿刺，给患者带来精神和经济上的负担。TR 5类结节恶性风险为20%以上，孟盈[6]等研究结果表明，ACR分类诊断甲状腺良恶性结节的敏感度较高，达91.8%，但特异度偏低，为66.7%,表明虽然ACR指南不易漏诊甲状腺恶性结节，但可能导致良性结节过度穿刺。而TR 5类结节评分范围为7～17分，跨度较大，笔者考虑是否可以将TR 5类结节进行进一步危险分层以提高诊断效能，从而减少不必要的穿刺甚至手术，以减轻患者的负担与痛苦。

本次研究中，TR 5类结节的总分多集中在9～11 分，占55.6%（120/216），与刘洪等人[7]的结果一致。ACR评分的ROC曲线表明，＞8分时AUC为0.876（P＜0.01），敏感度、特异度、准确率分别为93.8%、73.6%、90.2%。以8分为临界值将TR 5类结节分为a、b两个亚型，对于TR 5b类的结节，临床上应采取更积极的诊断及治疗措施。

本次研究中，绝大多数9分及以上结节（165/177）包含了两个及以上分值为3分的超声特征，如极低回声、纵横比≥1、甲状腺外延伸以及点状强回声，而7～8 分的结节多为包含一个分值为3分的超声特征（24/39），表明甲状腺结节的超声恶性征象越多，恶性风险越高，与以往研究结果一致[6-7]。病理结果为良性的结节，多因钙化、形态不规则、极低回声等因素而使总分升高，可能原因是与结节纤维化、钙化或炎细胞浸润有关。本研究中有一例总分为14分的结节二维超声图像表现为实性（2分）极低回声（3分）、边缘表现为不规则（2分）、纵横比＞1（3分），内有点状及粗大钙化（3分+1分），VTI弹性成像分级为6级，病理结果为结甲肿伴纤维化、钙化。

超声弹性成像在甲状腺结节中的应用价值已得到各方面的验证和认可[8-9]，Fukuhara等[8]研究表明VTI诊断甲状腺结节良恶性的敏感度、特异度、准确率为80.0%、86.3%、85.0%。笔者仿照ACR对超声特征的赋分方法，将VTI分级换算为两种分值进行计算：一是参照强回声灶赋值特点，将VTI 4～6级划分为1、2、3分，二是参照极低回声、甲状腺外侵犯等恶性征象将VTI 4～6级记为3分。联合诊断后，联合一及联合二较原ACR评分AUC均提高，分别约为0.934、0.946，差异有统计学意义（P＜0.05），联合二诊断效能最高，敏感度、特异度、准确率分别为89.3%、92.1%、89.8%，具有较高的诊断价值。

本次研究的局限性：由于入组病例均为住院患者并需进行手术的病例，存在选择偏倚。另外病例数偏少，可能存在误差。

综上所述，对TR 5类结节进行危险分层可提高诊断信心，以8分为临界值具有较好的诊断效能，TR 5b类甲状腺结节提示临床采取更积极的诊断及治疗措施，联合弹性成像技术可进一步提高诊断效能。