隧道式对口拖线引流术在高位复杂性肛瘘治疗中的应用效果＊

孙宇

复杂性肛瘘尤其是高位复杂性肛瘘在临床中较为少见，仅占所有肛瘘患者的5%～10%，但因其病变所处位置高、牵涉的组织多、层次复杂使得治疗难度更大，成为肛肠科医生面临的一种疑难杂症[1]。肛瘘的发生在早期阶段的感染病灶一般为1个，主要围绕在肛周。但是随着病情的进展，感染情况会逐步加重，造成感染部位脓腔的压力也会增加，继而发展成为其他的间隙。如常见的向对侧通道扩散会形成马蹄形肛瘘，这种情况往往出现在肛门的后部，或者通过前部的会阴部位进行传播。随着肛瘘情况的加重，病灶扩散情况也会更加地频繁，支管越来越多，位置也越来越高，情况会更加复杂。复杂肛瘘形成的原因主要有患者自身伴有其他疾病，对伤口的愈合情况造成影响，如糖尿病、血液疾病等，使得不能快速愈合，反反复复。也可由局部因素造成，如骶前囊肿继发感染、化脓性汗腺炎，切开引流导致的“肛瘘”，虽反复切开挂线，但伤口仍不能愈合。手术是目前高位复杂性肛瘘的首选临床治疗手段，但以往常用的多切口挂线引流术不利于创面的自愈，使得患者住院时间长，无形之间加重其家庭经济负担，越发难以满足临床治疗所需[2]。隧道式对口拖线引流术实施过程中不仅确保了皮肤及黏膜桥完整性，还避免了对肛周括约肌带来的损伤，更有利于改善患者肛门功能[3]。本研究选取潜江市中心医院2016年8月-2019年7月收治的96例高位复杂性肛瘘患者为研究对象，对隧道式对口拖线引流术取得的疗效展开分析，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月-2019年7月本院收治的96例高位复杂性肛瘘患者为研究对象，纳入标准：（1）经临床诊断确诊为高位复杂性肛瘘（容易导致肛门失禁的肛瘘）；（2）无隧道式对口拖线引流术禁忌。排除标准：（1）正在参加其他临床试验；（2）合并重度感染；（3）研究开始前3个月有肛门手术史。随机均分为对照组及观察组，各48例。对照组中男28例，女20例；年龄23～78岁，平均（49.85±1.45）岁；病程 1.5～7 年，平均（4.25±0.25）年；瘘管数目2～5个，平均（3.00±1.00）个；内口位置：截石位6点35例，非截石位6点13例。观察组中男27例，女21例；年龄25～78岁，平均（49.89±1.41）岁；病程1～7年，平均（4.30±0.20）年；瘘管数目2～4个，平均（2.50±0.50）个；内口位置：截石位6点38例，非截石位6点10例。两组高位复杂性肛瘘患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者和/或家属签署《知情同意书》。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组采取多切口挂线引流术治疗，距离肛缘2.5 cm左右病变范围内做3～5个切口，切口位于肛门外括约肌外缘，间隔分离各个脓腔后切口间保持互通并沿着齿线向内口方向继续寻找是否存在脓肿腔，一同切开后利用橡皮筋对括约肌进行挂线[4]。

观察组采取隧道式对口拖线引流术治疗，首先利用济南格利特科技有限公司生产的K6便携式全数字彩色多普勒超声诊断仪对患者肛周及腔内进行探查，明确瘘管走向。叮嘱患者术前排便，取膀胱结石位或者是侧卧位，1%盐酸利多卡因注射液（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020558）局部麻醉后利用美蓝（亚甲基蓝）染色法进行标记，结合球形探针确认瘘管具体数量、深浅度等信息。在明确患者瘘管与肛门括约肌之间的解剖关系后切开肛瘘主管道实施引流，对于内口两侧疑似存在感染的肛腺组织采取结扎切除处理。若主管道超出肛管直肠环者实施挂线处理，而支管或者是支管大且呈空腔者于末端朝外方向做放射状隧道式开窗切口，具体大小以 5 mm×10 mm～10 mm×10 mm 为宜。钝性分离后充分暴露支管或者是空腔，利用探针为引导将10股7#丝线置于内部，两端打结处理，拖线呈圆环形，促使其与切开的主管道创面间呈隧道式对口引流。肛周存在多个支管者可按照以上步骤逐一实施。确认无活动性出血点后丝线掺入提脓去腐药物，无菌敷料覆盖并利用医用胶带固定[5]。

两组术后根据患者实际情况使用抗生素，每次排便后高锰酸钾坐浴，每日换药1次。

1.3 观察指标及评价标准

取疼痛评分、肛门功能评分、切口愈合时间、治愈时间、住院时间、治愈率为观察指标。疼痛评分利用视觉模拟评分法测定，总分0～10分，分数越高痛感越强烈。肛门功能评分利用Wexener评分量表测定，总分0～20分，分数越高肛门功能越差。疼痛评分、肛门功能评分于治疗前、治疗后7 d、治疗后30 d分别测定。根治高位复杂性肛瘘患者创面是否完全愈合制定疗效标准如下：治疗后1个月创面完全愈合为治愈，反之为未愈。治愈率=治愈/总例数×100%。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计量资料采用（±s）表示，重复测量数据以F检验，组间以独立t检验，计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治愈率比较

观察组治愈率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组治愈率比较[例（%）]

2.2 两组治疗前、治疗后7、30 d疼痛评分、肛门功能评分比较

两组治疗前疼痛评分、肛门功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后7、30 d与本组治疗前相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗后各时间段疼痛评分、肛门功能评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前、治疗后7、30 d疼痛评分、肛门功能评分比较[分，（±s）]

表2 两组治疗前、治疗后7、30 d疼痛评分、肛门功能评分比较[分，（±s）]

组别 疼痛评分肛门功能评分治疗前 治疗后7 d 治疗后30 d F值 P值 治疗前 治疗后7 d 治疗后30 d F值 P值观察组（n=48） 2.35±0.40 3.60±0.35 1.00±0.10 4.598 0.000 6.25±1.05 3.75±0.25 1.80±0.20 11.342 0.000对照组（n=48） 2.40±0.45 3.97±0.33 1.50±0.15 3.774 0.000 6.20±1.00 4.20±0.20 2.45±0.15 9.878 0.000 t值 0.443 4.334 5.210 0.442 4.774 4.997 P值 0.587 0.000 0.000 0.589 0.000 0.000

2.3 两组切口愈合时间、治愈时间、住院时间比较

观察组切口愈合时间早于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），治愈时间与对照组相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组切口愈合时间、治愈时间、住院时间比较[d，（±s）]

表3 两组切口愈合时间、治愈时间、住院时间比较[d，（±s）]

组别 切口愈合时间 治愈时间 住院时间观察组（n=48） 23.85±1.05 30.35±1.15 21.50±1.50对照组（n=48） 28.90±1.10 30.50±1.25 27.00±1.00 t值 21.003 0.612 19.295 P值 0.000 0.542 0.000

3 讨论

复杂性肛瘘治疗较为困难，易产生术后肛门失禁的风险。高位复杂性肛瘘已经成为肛瘘中最复杂的类型，瘘道走形不仅弯曲还常常伴有2个或2个以上的内口，部分患者形成马蹄状[6]。由于高位复杂性肛瘘患者的内口往往位于肛门后正中位置，以往所用的多切口挂线引流术需要将所有瘘管完全切开，高位内口以橡皮筋挂线，但直接切开却会导致括约肌受到严重损伤，甚者引起肛门失禁[7-8]。即便是利用橡皮筋挂线依然存在着创面愈合时间长的问题，使得患者术后住院时间大幅延长[9]。更为严重的是，若高位复杂性肛瘘病情十分复杂，1次治疗往往难以彻底治愈，患者需要经过2～3次治疗才可以获得预期临床疗效，无形之中加重了患者身心负担[10]。因此，如何选择肛瘘手术方式及最大限度地保护肛门内外括约肌成为肛瘘治疗的关键所在。目前临床手术中，开展开放性手术其损伤大，对局部的血运循环等造成影响，不仅会增加疼痛，同时也有较多的并发症。本研究所采用的“隧道式拖线术”即属于括约肌保留术式中基本不损伤括约肌的一种方法。隧道式拖线术治疗会避免直接将皮肤切开，并且最大限度地保留相关组织结构，降低损伤，对患者的肛门直肠的正常形态和功能完整性进行保护。

隧道式对口拖线引流术则是一种全新治疗方案，借助隧道式对口拖线对支管及呈空腔的支管进行处理，能够最大限度清除病灶内坏死组织，形成新鲜管腔[11]。与引流术有机结合提高了引流效果，拖线物亦可以对管腔形成良性刺激，促使其源源不断地分泌出纤维蛋白原，加速创面的愈合[12-13]。由于该治疗方案无须切开黏膜桥，大幅降低了对括约肌带来的直接损伤，为保护肛门功能提供了强有力的保障[14]。与多切口挂线引流术相比，隧道式对口拖线引流术优势更为明显，所以将其应用于高位复杂性肛瘘治疗中无疑有助于进一步提高临床疗效。

杨友志[15]在其研究中证实，隧道式拖线术与多切口挂线引流术疗效相当，但前者术后恢复时间及肛门恢复情况更佳，差异有统计学意义（P＜0.05），表明隧道式拖线术更有利于促进患者恢复，改善其肛门功能。本次研究中发现，观察组治愈率高于对照组，治疗后7 d疼痛评分升高，而治疗后30 d疼痛评分则处于较低水平，总体变化趋势两组相一致，但组间比较，观察组治疗后各时间段疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。在肛门功能评分比较上，观察组治疗后7、30 d低于对照组，切口愈合时间早于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），治愈时间与对照组相当，差异无统计学意义（P＞0.05），所得结果与前一研究基本相仿，但隧道式对口拖线引流术的治愈率更高，与之不同。分析原因可能与本科医师掌握的技术更为娴熟，术中操作规范有关。结合本次研究结果及已有报道不难发现，隧道式对口拖线引流术治疗高位复杂性肛瘘取得的效果更佳，更具临床推广使用价值。

综上所述，在高位复杂性肛瘘治疗中隧道式对口拖线引流术取得的应用效果更佳，可作为优选治疗方案加以推广使用。