改良式手-膝位与屈膝半卧位分娩对初产妇的影响

范翠瑛

随着我国医学模式不断进步及人们对健康观念的转变，产妇们对舒适且有效的护理越来越重视，尤其是初产妇，对于分娩的反应更加强烈，分娩体位很容易影响到初产妇的生理和心理情绪[1]。目前，对初产妇分娩主要采用屈膝半卧位，屈膝半卧位有利于医护人员观察产程，提供更多手术视野，但采用屈膝半卧位会使产程延长、更需要阴道助产帮助分娩。研究显示，初产妇在分娩中要经历三个产程，一般耗时11～13 h，且时间越久对产妇的威胁越大，因此缩短产程耗时显得尤为重要[2]。手-膝位虽然可以增加胎儿在产妇子宫内的活动空间，纠正异常胎方位，以及减轻产妇疼痛，但传统的手-膝位需要产妇四肢着床，双腿及双手来支撑身体整个重量，产妇本身重量过大，此体位很容易导致产妇体力不支产生疲劳，因此不宜对产妇采取这个体位。既往研究显示，改良式手-膝位是在手-膝位基础上对初产妇分娩的改进体位，能很好改善初产妇分娩的舒适度降低产妇发生阴道撕裂、会阴切开的概率，并且有助于胎儿臀位的产妇顺利分娩[3-4]。但临床尚缺乏统一的规范化流程[3]。本研究观察了改良式手-膝位与屈膝半卧位分娩对初产妇的影响，旨在为分娩时初产妇的临床干预提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月-2021年1月麻城市中医医院就诊的98例初产妇。纳入标准：符合中国妇幼保健协会助产士分会制定的分娩标准[4]，均为初产妇，且为单胎妊娠；无妊娠合并症；无认知障碍。排除标准：分娩过程中出现并发症；合并精神系统疾病；存在语言及沟通交流障碍；产程中使用镇痛药物。采用简单随机分组法将其分为对照组（n=49）和观察组（n=49）。对照组年龄20～35岁，平均（26.87±2.34）岁；文化程度：高中及以下22例，大专及以上27例；体重53～72 kg，平均（62.42±3.18）kg；户籍：农村22例，城市27例。观察组年龄20～35岁，平均（26.12±2.65）岁；文化程度：高中及以下24例，大专及以上25例；体重53～72 kg，平均（62.12±3.40）kg；户籍：农村23例，城市26例。两组年龄、文化程度、户籍及体重比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得患者及其家属知情同意，且经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组产妇第一产程均实施自由体位待产。对照组产妇第二产程采用屈膝半卧位，具体操作为在第一产程宫口开全后，产妇在产床上平卧，将床头抬高到大约50°。产妇屈膝，双腿外展，双脚放于产床支架上，宫缩时双手握住床边把手，并控制呼吸向下用力。观察组第二产程采用改良式手-膝位，具体方法如下：（1）采用改良式手-膝位进行分娩前，要向产妇做好解释说明，取得产妇的配合。（2）所有助产士接受改良式手-膝位操作的培训，经考核通过后方可帮助初产妇进行分娩。（3）宫口开全后，助产士帮助产妇处于改良式手-膝位，引导产妇双膝跪在产床上，膝下垫软硬适中且富有弹性的软枕，产妇上半身趴于分娩球上。指导产妇宫缩时趴在分娩球上用力，间隙可在球上休息。在此期间询问产妇是否疲劳，若产妇疲劳或者5～6次宫缩后助产士协助产妇更换体位休息4～6 min，然后重复以上步骤直到产程结束。（4）做好产程中的细节，助产士在患者每次宫缩时要用双手托住胎头，宫缩间隙为避免压迫胎头要松开双手。由于初产妇对于分娩没有经验，很可能因为用力不当伤害到胎儿，因此助产士需要指导产妇在胎头着冠后不可用力过猛。（5）胎儿出生后，使用无菌巾包裹，并协助产妇转为平卧位，第三产程更换无菌产包，重新消毒外阴并用无菌手套检查产道，若有伤口则缝合伤口。根据新产程标准，对符合中转剖宫产术的产妇，行中转剖宫产[5]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）自然分娩率及新生儿窒息率：比较两组产妇自然分娩率及新生儿窒息率。（2）第二产程时间及分娩舒适度：观察两组产妇第二产程时间，在产后调查产妇的分娩舒适度，分娩舒适度参照Kolcaba的舒适状况调查表（GCO），结合本院产妇分娩反馈，自制了分娩舒适度问卷，用该问卷评估两组产妇的分娩舒适度。分娩舒适度问卷包括分娩体位、分娩所耗体力、第二产程时宫缩及产后会阴伤口给产妇的体验等项目，每项3分，总分30分，分数越低，患者舒适度越高。（3）会阴情况：产后观察两组产妇会阴情况，包括会阴裂伤及会阴侧切。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，满足正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自然分娩率及新生儿窒息率比较

观察组自然分娩率为97.96%，高于对照组的85.71%（P＜0.05），两组新生儿窒息率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组自然分娩率及新生儿窒息率比较[例（%）]

2.2 两组第二产程时间及分娩舒适度比较

观察组自然分娩48例，第二产程时间为（0.92±0.28）h，对照组自然分娩42例，第二产程时间为（1.14±0.32）h，观察组自然分娩患者第二产程时间短于对照组自然分娩患者（t=3.478，P=0.001）；观察组产后分娩舒适度评分为（14.21±1.96）分，低于对照组的（18.79±3.71）分（t=10.674，P＜0.001）。

2.3 两组会阴情况比较

观察组会阴侧切率为0，明显低于对照组的22.45%（P＜0.05），两组会阴裂伤率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组会阴情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着医疗卫生的发展，产妇住院分娩率得到明显提高，不管是农村还是城市，产妇产后感染、产道损伤等情况均明显减少，并且城乡差距已经被压缩。产妇分娩时最重要环节在第二产程，临床常用的体位一般为仰卧膀胱截石位，我国目前使用最多的是屈膝半卧位，该体位能有利于助产操作，但对产妇也会造成较大伤害，不利于产妇今后的恢复[6]。本研究中，观察组分娩舒适度评分低于对照组（P＜0.05）。初产妇分娩的舒适度是评估产妇分娩质量及减少医疗纠纷的重要指标，相比于屈膝半卧位，改良式手-膝位可以明显提高初产妇分娩的舒适度。可能是由于改良式手-膝位更加符合人体力学原理，可以减轻产妇在第二产程宫缩过程中的体力消耗，减少初产妇在分娩时的痛苦，使产妇在分娩时更舒适、省力，解决了产妇在分娩时体力不支的问题，从而提高了初产妇分娩的舒适度。相关研究显示，改良式手-膝位更遵从产妇意愿，通过促进产妇主动参与到分娩过程中，缓解初产妇对分娩的恐惧，提高分娩的舒适度[7]。改良式手-膝位还可以安全有效处理肩难产问题，提高分娩的舒适度[8]。研究结果表明，临床上可采用改良式手-膝位来增加产妇分娩的舒适度。

本研究中，观察组自然分娩为率为97.96%，高于对照组的85.71%，且观察组自然分娩患者第二产程时间短于对照组自然分娩患者（P＜0.05），相比于屈膝半卧位，改良式手-膝位可以明显提高初产妇自然分娩率。分析本研究结果变化的原因，可能是由于改良式手-膝位分娩时，产妇上半身趴于分娩球上，髋部可以左右摇摆，利用重力和臀部外展的拉伸力，一方面可以纠正胎位，另一方面还可以增加骨盆空间，促使胎儿更快地通过骨盆，加速产妇第二产程，提高自然分娩率[9-10]。已有研究显示，在指导下摆好改良式手-膝位后，嘱产妇在阵痛时像解大便一样屏气用力，这样依靠宫缩力和重力作用，迫使绝大多数胎头能向前转135°或90°，从而转成枕前位自然分娩[11-13]。本研究中，观察组会阴侧切率为0，明显低于对照组的22.45%（P＜0.05），相比于屈膝半卧位，改良式手-膝位可以明显降低产妇会阴侧切率。产妇采用屈膝半卧位时胎头会压迫直肠，使产妇产生排便感和不自主的向下屏气用力，助产士常预防性行会阴侧切来防止会阴严重裂伤，使会阴侧切率明显增加。改良式手-膝位可减轻胎头压迫所致的会阴水肿，从而相应地减少会阴侧切率[14-15]。结合本研究结果表明，临床可采用改良式手-膝位来降低产妇会阴侧切率。

综上所述，改良式手-膝位与屈膝半卧位相比，能更有效降低自然分娩初产妇第二产程耗时，降低会阴侧切率，提高自然分娩率及分娩舒适度。