MMC综合管理在出院糖尿病患者并发症中的应用效果评价＊

万幼云 肖璟 余茵

糖尿病具有高患病率和多发病率，不仅严重危害人们的身心健康，也会在无形当中增加患者的压力，影响社会的发展[1]。许多康复后的糖尿病患者对疾病认识不足，导致自身血糖控制情况不佳。信息化管理是现代运作中的一个很好的监管理念[2]。它涉及组织管理层和领导参与总体目标的制定，在工作中贯彻自律、自控，以完成总体目标为目的的管理计划。将其应用于医疗保健工作中，对提高保健服务水平具有积极意义。标准化代谢性疾病管理中心（MMC）可为患者提供一站式服务，同时设有疾病诊断室、接待台、健康教育知识门诊[3]。其中，MMC Manager App用于患者，可以随时上传数据和查看数据；护理工作平台和MMC Manager App是供医护人员使用，对患者进行预防性管理的方法[4]。医务人员可以查询到相关的数据，监控院内外各类定期检查，进行健康教育知识和信息内容消息推送。本项科研基于MMC信息平台，对糖尿病患者康复实施信息化管理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月-2021年3月武汉市第九医院内分泌科出院糖尿病患者80例。（1）纳入标准：所有患者均经临床诊断为糖尿病。（2）排除标准：①合并心脏、肝、肾疾病；②精神障碍；③凝血功能异常。采用随机数字表法将患者分为对照组与研究组，每组40例。对照组，男28例，女12例；年龄最小23岁，最大63岁，平均（45.45±11.29）岁；病程最短2年，最长11年，平均（6.11±1.76）年；初中及以下11例，普通高中及以上29例；合并疾病：心脏病13例，肾病27例；既往由于糖尿病住院11例，其他疾病入院治疗2例。研究组，男26例，女14例；年龄最小21岁，最大62岁，平均（46.97±10.88）岁；病程最短3年，最长12年，平均（6.13±1.75）年；初中及以下12例，普通高中及以上28例；合并疾病：心脏病15例，肾病25例；既往由于糖尿病住院10例，其他疾病入院治疗3例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本项科学研究符合《赫尔辛基宣言》，本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组入院时即建立档案，住院期间，接受传统健康教育，如饮食、运动、药物指导等，告知患者定期复查。

研究组应用基于MMC服务平台的综合管理。（1）成立综合管理工作组。信息化管理团队由内分泌科医师2名、护理人员1名、糖尿病专科护士3名、护理硕士及硕士研究生2名、软件工程师1名组成。以上人员共同进行信息化管理，由护士负责具体指导，全程控制所有干预措施。（2）根据MMC制定综合管理计划。①建立档案：患者确诊后，由专科护士于MMC护理工作平台建立档案，于MMC诊断室进行检查（眼部、神经传导、心肌梗死、内脏脂肪指数等）。随后，专科护士会指导患者下载安装 MMC Manager App，详细介绍 MMC Manager APP的系统功能，并指导患者根据APP提交数据监测和查询健康管理咨询。②制定人性化的管理目标。综合管理组成员与患者及亲属建立沟通，综合掌握患者年龄、基础疾病等，参照中国2型糖尿病防治指南共同制定人性化管理目标[5]。饮食方面建议搭配均衡，专科护士根据患者体质量、体力活动状态输入APP中的“卡路里计算法”，计算出患者每天的营养消耗，制定科学的饮食搭配方案。健身运动的总体目标：每周至少150 min（如5 d/周，30 min/次）中等抗压（最大心率的50%～70%，健身运动时稍微用力，心率和呼吸有加快表现，但是不急促）有氧运动减肥。③全过程健康教育知识。住院期间，患者由专业的人士进行高血压身心健康教育。教育知识资料提交MMC服务平台，要求追踪患者的数据，并做出科学的指导。④患者自我约束。患者每天的运动数据及一般资料等，要进行自我检测和监督，将数据信息发送到MMC Manager App，检查身体状况和及时查看心理健康日历和周刊。⑤总体目标为实现状态跟踪。专科护士每天根据数据，掌握患者状态。数据信息一旦出现异常，那么要及时联系患者，调整患者状态。再次告知其需要自行检测并监督提交。⑥全面具体的审查指导。康复1、3、6个月后，提醒患者复查血糖、HbA1c等，定期测量体质量变化，评估饮食管理方法。专科护士对自律性好的患者给予表扬和鼓励，对自律性弱的患者找出根本原因，实施针对性健康教育及技术指导。每次复查后，专科护士提交随访报告至网站，供患者查询，包含用药调整计划、检测指标值等。

两组干预时间均为6个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 血糖指标 空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）和糖化血红蛋白（HbA1c）。分别于干预前、干预6个月后，采用葡萄糖氧化酶法检测血糖值，高效液相色谱法测定HbA1c值[6]。

1.3.2 并发症 记录两组糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、心血管病变、脑血管病变等的情况。

1.3.3 中文版糖尿病自我管理行为量表（summary of diabetes self-care activities，SDSCA） 该量表包括饮食（4个条目）、运动（2个条目）、服药（2个条目）、足部护理（2个条目）及血糖监测（1个条目）5个维度，11个条目，每个条目0～7分，得分与自我管理行呈正相关[7]。Cronbach’s α 系数 0.62，重测信度0.83。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖指标

两组干预前血糖指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组干预 6个月后 FPG、2 h PG、HbA1c均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后血糖指标比较（±s）

表1 两组干预前后血糖指标比较（±s）

组别 FPG（mmol/L）2 h PG（mmol/L）HbA1c（%）干预前 干预6个月后 干预前 干预6个月后 干预前 干预6个月后研究组（n=40） 11.81±2.59 6.57±0.88 21.87±2.44 8.17±1.40 10.71±2.23 6.51±0.58对照组（n=40） 11.17±2.65 7.45±0.92 21.82±3.99 9.74±1.85 10.22±2.25 7.22±0.97 t值 1.434 5.365 0.203 4.280 0.978 3.973 P值 0.156 0.000 0.840 0.000 0.331 0.000

2.2 并发症

研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[例（%）]

2.3 SDSCA评分

两组干预前SDSCA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组干预6个月后SDSCA各维度及总分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后自我管理行为量表得分比较[分，（±s）]

表3 两组干预前后自我管理行为量表得分比较[分，（±s）]

组别 服药 饮食 运动干预前 干预6个月后 干预前 干预6个月后 干预前 干预6个月后研究组（n=40） 4.33±0.53 6.60±0.50 12.13±0.88 24.13±0.76 6.00±0.91 11.83±0.81对照组（n=40） 4.25±0.54 5.05±0.68 12.08±0.94 21.05±1.01 5.95±0.93 8.90±0.84 t值 0.628 11.674 0.245 15.390 0.243 15.813 P值 0.532 0.000 0.807 0.000 0.808 0.000

表3（续）

3 讨论

基于MMC的信息化管理是建立在常规健康教育的基础上的，能对患者的血糖等进行把控，对患者的饮食、运动等进行指导[8-10]。然而，糖尿病康复者缺乏控制不良日常饮食结构的能力，治疗期间由于药物和血糖监测不充分、饮食控制不力、缺乏健身锻炼，会经常出现血糖水平不佳和疾病。本研究结果表明，经过6个月的干预，研究组干预6个月后 FPG、2 h PG、HbA1c均低于对照组（P＜0.05）。信息化管理有利于糖尿病患者血糖水平的恢复和疾病管理，这与陈飞等[11]的报告一致。MMC作为集院内诊疗与院外管控于一体的可视化工具[12-13]，连接医院与院外，辅助医务人员完成对患者综合管理状态持续跟踪监测的具体指导[14]。在本次分析中，信息化管理工作组为糖尿病患者设定了疾病发病和血糖控制的总体目标，并且根据患者的实际情况，制定出符合患者的饮食指导及用药指导等。患者进行自我监督的同时，还能将数据上传，使得医护人员能对患者进行监督，查询跟进报告，即时关注趋势分析，发现问题及时处理，加强患者血糖水平监测及疾病发生的自我约束，进而合理控制血糖和疾病发生指标值[15]。工作组成员基于MMC Manager App持续跟踪患者的血糖水平、疾病发作等检测状态，掌握患者综合管理状态，根据数据监测及时处理预警信息组，实施即时专业的具体指导，帮助患者达到血糖管理的目标[16]。

基于MMC的综合管理对控制患者的病情效果显著。糖尿病患者发生弥漫性疾病的关键是神经病变、毛细血管变性和大血管变性。毛细血管变性包括糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病，大血管变性包括糖尿病患者发生心脏病，脑血管病等[17-18]。本次科研数据显示，研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。说明基于MMC的信息化管理有利于降低糖尿病患者不良反应的发生率，与王艳艳等[19]的报道一致。自我管理是目标管理的主要特点，本研究实施的管理方案中，目标管理小组成员为主体，患者参与目标的制定，共同参与管理活动，从而改变以往患者被动接受管理的局面，充分调动患者自我管理积极性。近年来，随着网络信息技术的发展，网络平台作为新型信息服务途径不断推广采用，应用网络平台进行健康教育更加便捷，使健康教育富有系统性、持续性，充分改变患者知识结构与行为习惯。MMC平台的建立一方面可为患者提供持续性健康指导，使健康指导不受时间、空间限制，患者可利用碎片化时间学习疾病知识，提高学习主动性、积极性。同时可提高患者对血糖监测、饮食结构调整重要性的认知，引起患者对自身疾病的高度重视，改变患者行为，提高患者自我管理能力[20]。

综上，糖尿病患者实施基于MMC的综合管理，有利于患者血糖和并发症的控制。