腹膜外间隙内环口缩窄联合TEP对巨大腹股沟斜疝患者疼痛介质、创伤反应及预后复发率的影响

胡国兴

成人腹股沟疝是常见外科疾病，其中斜疝约占95%，目前，手术治疗是唯一治愈途径[1]。无张力修补是腹股沟斜疝标准术式，随腹腔镜设备及技术发展，全腹膜外疝修补术（TEP）因无须进入腹腔，术中创伤小，越发受到医师及患者青睐[2-3]。但成人巨大腹股沟斜疝患者单纯行TEP，疝囊完整剥离后，内环口仍较宽，术后存在复发风险[4]。因此，探索更为安全、有效的治疗手段尤为重要。既往研究表明，疝囊高位结扎术联合内环缩窄治疗小儿巨大疝安全可靠[5]。目前，关于腹膜外间隙内环口缩窄联合TEP应用于巨大腹股沟斜疝患者，相关研究较少。基于此，本研究从创伤反应、疼痛介质、并发症、术后康复等方面探讨腹膜外间隙内环口缩窄联合TEP在成人巨大腹股沟斜疝患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月-2020年4月咸宁市第一人民医院的巨大腹股沟斜疝患者92例，按随机数字表法将其分为观察组（n=46）和对照组（n=46）。纳入标准：（1）均符合巨大腹股沟斜疝诊断标准[6]；（2）Nyhus分型为ⅢB型；（3）单侧腹股沟斜疝；（4）身体状况良好可耐受手术。排除标准：（1）切口疝、复发疝；（2）腹部手术史；（3）凝血功能障碍。观察组年龄35～73岁，平均（51.76±7.52）岁；病史1～17年，平均（7.87±3.35）年；体重指数18.3～26.5 kg/m2，平均（22.41±1.82）kg/m2；疝位置：左侧17例，右侧29例；急性嵌顿8例。对照组年龄34～75岁，平均（53.05±8.19）岁；病史1～18年，平均（8.21±3.49）年；体重指数 17.9～26.6 kg/m2，平均（22.60±1.93）kg/m2；疝位置：左侧15例，右侧31例；急性嵌顿7例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。本研究通过医院医学伦理委员会审核。患者或家属知情同意。

1.2 方法 观察组采取腹膜外间隙内环口缩窄联合TEP：气管插管全麻，取脐下切口（约1.5 cm），建立气腹（12 mmHg），置 10 mm 套管，进入耻骨后间隙，左右腹直肌外缘置5 mm套管，耻骨联合、脐连线三等分点置5 mm套管，分离耻骨后间隙，沿Cooper韧带向外侧分离，找到疝囊，输精管及睾丸血管行钝性剥离，游离疝囊，显露内环口，连续缝合（倒刺线）至精索无压力，置入补片，切实覆盖耻骨肌孔，补片外下与腰大肌紧贴，固定，拔出Trocar，缝合切口。对照组行TEP，除了未对内环口进行狭窄处理，其余方法同观察组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）手术情况。（2）术前和术后1、3 d创伤反应指标水平。取静脉血3 ml，离心，取血清，采用放射免疫法检测甲状腺激素（TSH）、皮质醇（Cor），采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白（CRP）。（3）比较两组术前和术后1、3 d视觉模拟评分法（VAS）评分，得分0～10分，得分越高，疼痛越严重。（4）术前和术后1、3 d疼痛介质水平。取静脉血3 ml，离心，取血清，采用放射免疫法检测P物质（SP）、五羟色胺（5-HT）。（5）并发症发生率、随访1年的复发率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0软件对数据进行整理分析。计数资料以率（%）描述，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，均为双侧检验，α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组手术时间较对照组长，住院时间、下床活动时间较对照组短（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 住院时间（d） 下床活动时间（h） 术中出血量（ml）观察组（n=46） 26.08±4.39 4.52±0.69 14.28±2.15 115.74±14.82对照组（n=46） 21.84±3.92 5.93±1.06 17.43±2.64 118.36±16.47 t值 4.886 7.561 6.275 0.802 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.425

2.2 两组VAS评分比较

术后1、3 d两组VAS评分低于术前（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组VAS评分比较[分，（±s）]

表2 两组VAS评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 术前 术后1 d 术后3 d观察组（n=46） 5.97±1.79 3.21±1.49* 1.97±0.76*对照组（n=46） 6.21±1.83 3.05±1.28* 1.83±0.74*t值 0.636 0.552 0.895 P值 0.527 0.582 0.373

2.3 两组创伤反应指标比较

术后1、3 d两组血清Cor、CRP水平高于术前，血清TSH水平低于术前（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组创伤反应指标比较（±s）

表3 两组创伤反应指标比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

时间 组别 TSH（mU/L） Cor（ng/ml） CRP（mg/L）术前 观察组（n=46） 2.76±0.59 102.57±19.55 3.71±0.75对照组（n=46） 2.81±0.67 105.83±22.14 3.82±0.83 t值 0.380 0.749 0.667 P值 0.705 0.456 0.507术后1 d 观察组（n=46） 1.64±0.51* 193.64±38.59* 11.51±2.29*对照组（n=46） 1.72±0.60* 187.62±33.67* 10.94±2.17*t值 0.689 0.797 1.225 P值 0.493 0.427 0.224术后3 d 观察组（n=46） 2.24±0.58* 135.87±35.61* 7.25±2.07*对照组（n=46） 2.27±0.55* 139.24±29.84* 6.93±1.86*t值 0.255 0.492 0.780 P值 0.800 0.624 0.438

2.4 两组疼痛介质比较

术后1、3 d两组血清SP、5-HT水平均低于术前（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组疼痛介质比较（±s）

表4 两组疼痛介质比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 5-HT（nmol/L）SP（pg/ml）术前 术后1 d 术后3 d 术前 术后1 d 术后3 d观察组（n=46） 514.75±79.83 408.57±67.82* 229.83±47.62* 81.57±16.39 57.62±15.74* 35.71±10.85*对照组（n=46） 522.58±73.51 394.68±71.35* 236.51±50.07* 78.65±15.72 60.08±16.17* 34.19±9.96*t值 0.489 0.957 0.656 0.872 0.739 0.700 P值 0.626 0.341 0.514 0.386 0.462 0.486

2.5 两组并发症发生率、复发率比较

观察组并发症发生率2.17%，低于对照组的17.39%（P＜0.05）；术后随访1年，两组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组并发症发生率、复发率比较[例（%）]

3 讨论

研究证实，成人腹股沟斜疝成因与小儿不同，除解剖结构因素外，局部组织强度减低也是疝形成的重要机制[7]。故成人腹股沟斜疝治疗多采取单一补片修补术，但疝囊横断后淋巴回流受阻，易导致血清肿发生，且对于巨大腹股沟斜疝，内环口较宽，存在较高复发风险[8-9]。目前，腹腔镜疝囊修补术中，疝囊处置尚无统一意见。

本研究采用腹膜外间隙内环口缩窄联合TEP治疗成人巨大腹股沟斜疝，结果显示，观察组并发症发生率2.17%，较对照组的17.39%低，住院时间、下床活动时间较对照组短（P＜0.05），提示该方法对患者术后并发症及术后恢复具有积极作用，与张小冠等[10]研究一致。TEP术中，对较宽内环口行缩窄处理，消除疝囊残腔，利于避免盲袋效应，减少阴囊水肿、鞘膜积液等并发症，且无须引流管引流，有助于患者早期活动，促进术后康复。本研究结果显示，观察组手术时间延长，考虑与术中增加内环口缩窄操作有关。巨大疝多有腹股沟后壁缺损，对修补强度要求较高[11]。TEP利用套管镜头实施手术操作，在疝缺损部位放置补片，增强局部组织支撑力，联合内环口缩窄，由于气体压力作用，避免疝囊向外突出，提高手术疗效。腹股沟疝复发时间主要为术后1年内，本研究显示，两组术后1年复发率差异无统计学意义（P＞0.05），腹股沟斜疝术后复发与术者技术与经验有关，本研究施术医师均具有丰富临床经验，术中补片覆盖得当，故观察组、对照组术后复发率（0、4.35%）均较低。但本研究样本量小，结论仍有待多中心、大样本研究进一步证实。

TEP作为一种有创手术，可使机体处于高度应激状态，表现为应激指标异常，影响机体状态，进而对术后恢复产生影响[12-13]。CRP、Cor均为常见应激指标，与手术创伤程度直接相关；TSH是糖蛋白类物质，应激状态下，机体蛋白质分解增加，启动自我保护机制，对腺垂体分泌TSH起到抑制作用，进而引起TSH水平降低[14-15]。本研究显示，术后1、3 d两组血清Cor、CRP水平高于术前，血清TSH水平低于术前（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示巨大腹股沟斜疝患者TEP术中行内环口缩窄并未增加创伤应激反应。分析认为，本研究行内环口缩窄时，穿刺针潜行于前间隙，减少腹膜损伤，同时，线结埋于皮下，避免出现线结异物反应，因此，并未增加创伤反应。

在围手术期疼痛方面，两组术前VAS评分均较高，原因可能为，观察组急性嵌顿8例，对照组急性嵌顿7例，疝嵌顿引起VAS评分升高。术后1、3 d两组VAS评分呈降低趋势，提示随术后逐渐恢复，疼痛逐渐减轻；而组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示，TEP术中行内环口缩窄并未增加疼痛反应。理论上，疝环闭合后张力较大会引起术区牵拉疼痛，但本研究行内环口缩窄时，未采取直接缝扎内环口的方法，而是用倒刺线行连续荷包缝扎，对术区牵拉较小，因此，对术后疼痛无明显影响。进一步对疼痛介质5-HT、SP进行分析，与VAS评分变化趋势一致，从血清学方面客观证实上述结论。

综上所述，腹膜外间隙内环口缩窄联合TEP应用于巨大腹股沟斜疝患者，可减少并发症，促进术后康复，且未增加创伤反应、术后疼痛，具有推广价值。