宫腔镜CSD切除联合腹腔镜子宫下段肌层折叠缝合修复治疗剖宫产术后CSD的临床效果

陈颖

子宫瘢痕憩室（CSD）是剖宫产术后严重的并发症之一，可导致患者再次妊娠时出现子宫瘢痕妊娠，凶险性前置胎盘、大出血等，严重威胁着患者生命安全[1]。对此需要尽早采取一种积极有效的治疗措施改善子宫瘢痕憩室有关病症，提高患者生存率是尤为关键的。现阶段，对于治疗此病尚未明确出统一的方式，多数治疗前会评估患者症状、明确生育想法等来制定相对应的治疗方式[2]。腹腔镜手术是治疗此病常见术式，但是该术式需要在术中穿透子宫全层，会导致内膜受损，在术后不仅增加感染风险，在很大概率上会增加子宫瘢痕憩室二次复发，大大提高了治疗难度。本研究择取2021年1月-2022年1月福建中医药大学附属厦门第三医院CSD患者68例为研究对象，探讨腹腔镜子宫下段肌层折叠缝合联合宫腔镜治疗剖宫产术后CSD的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月-2022年1月本院剖宫产术后68例CSD患者为研究对象。纳入标准：（1）符合CSD诊断标准[3]；（2）前次选择剖宫产切口为子宫下段横切口；（3）明确有再次生育的意愿；（4）经阴道超声检查，可见子宫下段厚度小于3 mm；（5）伴有月经异常。排除标准：（1）哺乳期、妊娠期；（2）患有子宫肌瘤等器质性疾病；（3）体内放置节育器；（4）存在意识或精神障碍，无法表述自己的意愿。依据随机抽签法将其分为研究组和对照组，各34例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。所有患者及家属均知情同意本次研究，且签署知情同意书，研究经本院伦理委员会批准。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

术前准备：（1）所有患者术前均进行血常规、肝功能、肾功能及心电图等常规检查；实施白带病理检查排除有无合并症或是急性生殖道炎症。（2）术前进行手术有关信息的告知，消除产妇顾虑。

对照组：给予宫腔镜引导下经腹腔镜切除子宫瘢痕后重新缝合修复。患者采取截石位，实施全身麻醉，进行常规消毒及铺巾。术者打开患者子宫膀胱返折腹膜，把膀胱下推，术者在腹腔镜的监视下，将宫腔镜置入患者宫腔，明确瘢痕憩室部位，然后采取单极电凝钩对子宫下段瘢痕进行全层切除，选择规格为1-0号鱼骨线连续全层缝合子宫肌层。再次通过腹腔镜明确有无出血迹象，检查无问题后，采取1-0可吸收缝合线缝合子宫膀胱返折腹膜。术后常规给予抗感染、维生素治疗，随时掌握患者月经情况。

研究组：给予宫腔镜CSD切除联合腹腔镜子宫下段肌层折叠缝合修复。患者采取截石位，实施全身麻醉，进行常规消毒及铺巾。扩张宫颈，置入宫腔镜明确病灶部位、大小等，利用电切环切除憩室下壁凸起的瘢痕组织，形成较为平整的引流通道。随后采取腹腔镜进行操作，打开患者子宫膀胱返折腹膜，把膀胱下推，产生新创面，便于愈合；术者采取宫腔镜透光明显处，顺着肌层表面，采取1-0号鱼骨线缝合憩室外壁上下端子宫肌层；较薄的肌层折叠使子宫下段肌层加厚，缝合瘢痕两边正常肌层时，不可穿透宫腔。缝合后，经宫腔镜检查憩室位置，可见憩室腔平坦。再次采取腹腔镜明确有无出血迹象，检查无问题后，采取1-0可吸收缝合线缝合子宫膀胱返折腹膜。术后常规给予抗感染、维生素治疗，随时掌握患者月经情况。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间。（2）子宫下段肌层厚度：比较两组术前及术后3个月子宫下段肌层厚度，采取阴道B超进行测量。（3）生活质量：比较两组术前及术后生活质量。利用生活质量综合评定量表（GQOLI-74），分别对躯体功能、心理活动、社会能力、物质生活状态4个项目进行评分，分值均为100分，各项评分越高，说明患者生活质量越高。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组手术时间、术后住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组围手术期指标比较（±s）

表2 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）术后住院时间（d）研究组（n=34） 40.28±15.49 42.80±5.48 5.60±0.98对照组（n=34） 39.58±14.37 125.87±15.21 5.54±0.84 t值 0.193 29.961 0.271 P值 0.847 ＜0.001 0.787

2.2 两组子宫下段肌层厚度比较

术前两组子宫下段肌层厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后3个月，研究组子宫下段肌层厚度大于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组子宫下段肌层厚度比较[mm，（±s）]

表3 两组子宫下段肌层厚度比较[mm，（±s）]

组别 术前 术后3个月 t值 P值研究组（n=34） 1.90±0.23 3.94±0.22 37.374 ＜0.001对照组（n=34） 1.93±0.28 3.71±0.23 28.644 ＜0.001 t值 0.483 4.214 P值 0.631 ＜0.001

2.3 两组生活质量比较

术前两组躯体功能、心理活动、社会能力、物质生活状态评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后研究组躯体功能、心理活动、社会能力、物质生活状态评分均高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量比较[分，（±s）]

表4 两组生活质量比较[分，（±s）]

组别 躯体功能 心理活动 社会能力 物质生活状态术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后研究组（n=34） 62.87±4.19 89.47±5.28 66.53±4.83 87.74±5.45 67.77±4.57 90.34±5.24 65.42±5.01 88.64±6.12对照组（n=34） 63.55±4.48 78.84±5.47 65.62±4.46 76.25±5.36 68.34±4.62 79.25±5.21 64.90±5.32 75.74±5.93 t值 0.646 8.153 0.807 8.765 0.512 8.751 0.415 8.827 P值 0.520 ＜0.001 0.423 ＜0.001 0.611 ＜0.001 0.680 ＜0.001

3 讨论

现阶段，越来越多的女性患者因惧怕疼痛而选择剖宫产，剖宫产率逐渐上升，该术式虽然可以避免分娩时的痛苦，但是依旧潜伏着不少风险，术后极易出现CSD[4]。引起此病的原因可能与感染因素、子宫内膜切口异位等有关，（1）感染因素：在围手术期，若是患者存在妊娠期糖尿病、胎膜早破等，会对机体造成严重的侵害，使其身体素质呈现下降趋势，极易在术后引起感染，造成切口愈合缓慢，进而形成CSD[5]。（2）子宫内膜切口异位：剖宫产缝合时需要把多余的内膜同时带入切口中，随着术后月经周期的到来，内膜会脱落、出血，造成伤口储血逐渐增加，增加宫腔内的压力并且逐步向子宫施加压迫力，使宫腔内破裂而出现憩室[6]。有研究指出，CSD患者在非孕期子宫下段肌层厚度越薄，其在妊娠期引起的子宫破裂的风险越大[7-8]。对此，对于有再度生育想法的患者，治疗此病主要目标是增加子宫下段瘢痕肌层厚度，可有效降低妊娠出现子宫破裂的风险，保障患者生命安全[9-10]。

通常对于治疗CSD，会根据子宫下段肌层厚度来决定患者进行药物治疗还是手术治疗。若是子宫下段肌层厚度≥3 mm，一般推荐药物治疗，若是服药一段时间后，未见好转，可选择宫腔镜下切除憩室下壁瘢痕以改善病症；若是子宫下段肌层厚度＜3 mm，且有明确再生育想法，且月经异常的患者，可采取瘢痕修复性手术治疗[11]。改善此病的术式，在临床上有多种，其中宫腔镜下是常见的术式，具有清晰的视野，便于术者明确病灶部位，实施较为精准的切除，降低膀胱损伤率，但是其术式要求术者具备精湛的操作技术[12]。基于此，随着临床对此病及其治疗方式深入的探讨及研究，在此基础上联合腹腔镜子宫下段肌层折叠缝合，可修复改善较薄肌层部位的厚度[13]。

本研究显示，两组手术时间、术后住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组术中出血量少于对照组（P＜0.05）。通过这一结果可知两组患者所采取的术式所进行的手术时间、术后住院时间相差无几，但是研究组术中出血量显著少于对照组。宫腔镜引导下经腹腔镜切除子宫瘢痕后重新缝合修复，需要切开全层子宫，术中易对宫腔内膜层造成损伤，难免术后愈合过程中会再次出现愈合不良的状况，且术中出血量较多，操作相对复杂，易对周围的重要神经组织造成损伤，不利于预后[14]。而采用宫腔镜切除憩室下壁子宫瘢痕组织，然后联合腹腔镜子宫下段肌层折叠缝合则很好地解决了上述出现的问题，在操作过程中，无须破坏全层子宫的结构，术中出血量较少，且术野清晰，切除瘢痕病灶精准，缝合效果确切[15]。

本研究中，术后3个月，研究组子宫下段肌层厚度大于对照组（P＜0.05）。术后研究组躯体功能、心理活动、社会能力、物质生活状态评分均高于对照组（P＜0.05）。由此可知，采取宫腔镜子宫瘢痕憩室切除联合腹腔镜子宫下段肌层折叠缝合修复有利于改善患者术后子宫下段肌层厚度及生活质量。该术式是对在宫腔镜引导下经腹腔镜切除子宫瘢痕后重新缝合修复进行的改良术式，借助宫腔镜明确子宫瘢痕憩室部位，切除憩室下壁凸起瘢痕后，形成较为平整的引流通道，便于经血排出，从而消除不规则阴道流血症状[16]。术中在腹腔镜下对较薄的子宫肌层实施折叠缝合，能够增厚子宫下段肌层的厚度；术中未破坏子宫腔内膜层，很大程度上保障预后效果；而术中缝合时所采用的无菌1-0可吸收性鱼骨线，其两侧具有均匀分布的细小倒钩，能够在缝合时促使折叠部位肌层紧密贴合不留空隙，且维持拉力，较为安全可靠；另外，缝线被人体完全吸收需要半年时间，为创面愈合提供较长时间的支持，从而利于下段肌层修复及增厚。可见，采取宫腔镜子宫瘢痕憩室切除联合腹腔镜子宫下段肌层折叠缝合修复治疗方式具有微创、操作简单、破坏性低、恢复速度快等优势，利于患者术后生活质量的提升。

综上所述，剖宫产术后CSD患者应用宫腔镜CSD切除联合腹腔镜子宫下段肌层折叠缝合修复治疗效果更理想，对患者损伤小，术中出血量少，且可改善患者术后子宫下段肌层厚度及生活质量，值得推广。