乳腺导管原位癌外科手术治疗的研究

韩 璐

（天津市第四中心医院乳甲外科，天津 300140）

乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ of the breast，DCIS）是临床常见的妇科恶性肿瘤，主要是指肿瘤位置位于乳导管系统内，未侵犯基底膜和周围间质阶段的乳腺癌[1]。乳腺导管原位癌存在发展为浸润性癌的潜在风险，且相对早期小叶原位癌发生风险更高，临床上应予以重视。目前，乳腺导管原位癌可归入癌前病变范畴，因其未发生侵袭性病变，相对于早期浸润癌，手术切除治疗后复发率较低，可实现较理想的预后效果[2]。因此，临床对于乳腺导管原位癌主张进行手术治疗，以获得良好的预后。但是临床关于乳腺导管原位癌的外科手术治疗方式较多，不同手术的效果、预后存在差异，加之受个体差异影响，如何科学、合理的选择手术方式以降低复发、转移以及病死率，仍然是临床研究的重点问题之一[3]。本文主要对乳腺导管原位癌概述、外科手术治疗及腋窝淋巴结的处理作一综述，以期为临床治疗该疾病提供参考依据。

1 乳腺导管原位癌概述

1.1 临床表现 相关数据调查显示[4]，乳腺导管原位癌多发生于50～60 岁女性，且多存在乳腺外上象限。而临床多数乳腺导管原位癌患者无典型临床症状，仅有10%左右的患者临床症状明显。不同年龄段乳腺导管原位癌患者的临床表现差异较大，小于50 岁患者仅表现出微小钙化，而50 岁以上患者极易伴发软组织异常。孙亚冬等[5]研究指出，乳腺导管原位癌患者随年龄的增长，整个乳腺密度下降，可能是由于以上差异引起的。

1.2 检查和诊断 临床乳腺导管原位癌检查方式多样化，常用的有乳管镜、乳腺磁共振成像、乳腺钼靶等，其中乳腺钼靶是检查乳腺导管原位癌的首选方法。乳腺钼靶X 线检查乳腺导管原位癌可表现出不伴有肿块的簇状钙化，且呈V 形分布或长条形软组织块影，依次从乳头向深部生长，可初步对乳腺导管原位癌的病理进行判断[6]。同时，乳腺钼靶X 线可检查出某一象限内伴有软组织肿块的不规则形、圆形，甚至是在同一象限内分散分布的多个小簇状钙化，其征象也进一步提示可能存在乳腺导管原位癌的可能。陈国强[7]研究发现，乳腺导管原位癌的影像学表现为钙化形态，可反映病变的恶性程度。低分化乳腺导管原位癌主要表现为分枝状、线状、带毛刺的结节状钙化，而高分化乳腺导管原位癌主要表现为光滑、边界清晰的结节、点状钙化。对于钙化不明显的乳腺导管原位癌患者，临床通常采用核磁共振、超声行进一步检查和诊断。乳腺磁共振具有较高的分辨率，不仅不受致密型乳腺的影响，而且还可获得肿瘤血管信息。同时，该技术可以准确的限制肿瘤大小、数量、侵袭范围，更好地对手术瘢痕与肿瘤复发灶进行鉴别。病理学诊断在乳腺导管原位癌爆乳手术制定判断中发挥着重要作用，临床通过细针或空针穿刺细胞检查进行确诊，不仅是一种诊断方法，而且可依据检查结果决定辅助治疗手段[8]。但是病理学检查也存在一定的缺点，容易因病理连续切片数量不足，造成微浸润漏诊。因此，乳腺导管原位癌诊断过程中，临床应联合多项检查、病理学检查进行综合诊断，以正确评估乳腺导管原位癌发生微浸润的危险性。

1.3 病理分类 乳腺导管原位癌依据结构类型可分为实体型、乳头型、粉刺型等，其中粉刺型乳腺导管原位癌具有高核分级、多样性以及强侵袭性，并且因为是保乳术联合放疗后发生局部复发的一个高危类型。吴楚成等[9]研究认为，粉刺型乳腺导管原位癌淋巴结受累、肿瘤标志物Cathepsin-D 表达明显高于非粉刺型乳腺导管原位癌。由此可见，粉刺型乳腺导管原位癌更容易发生浸润和转移。而乳腺导管原位癌依据细胞核级别可分为低级、中级、高级，但临床尚未明确不同分级乳腺导管原位癌的雌激素受体、孕激素受体等对预后的检测价值，还需要临床进一步探究。

2 乳腺导管原位癌外科手术治疗

乳腺导管原位癌外科手术治疗方案主要包括单纯肿物切除、保乳手术、全乳全切术，甚至预防性对侧乳房切除术。目前，乳腺导管原位癌外科手术治疗方法的选择无统一标准，具体治疗情况如下。

2.1 单纯肿物切除术 单纯肿物切除术是目前临床治疗乳腺导管原位癌中保证切缘阴性、范围最小的手术方式，但是单纯肿物切除术的价值尚存在争议。该术式无论切缘宽度如何，与保乳手术比较，同侧乳腺肿瘤复发率相对较高。Pang JM 等[10]随机对照组研究显示，单纯肿物切除后10 年复发率及阳性切缘率均高于对照组（P＜0.05）。但英从正等[11]回顾性研究显示，单纯肿物切除后高风险患者8 年复发率为32.11%，高于中风险患者的22.00%、低风险患者的2.11%（P＜0.05），由此可见高风险患者单纯肿物切除术后仍然具有较高的复发风险。因此，临床应依据不同风险选择合适的治疗方法，以降低复发率，改善患者预后。而对单纯肿物切除患者不追加放疗条件进一步补充，以预后指数评分为标准，将其限制为得分在4～6 分，或者得分为7 分，但边缘宽度≥3 mm的患者。吕夕东等[12]研究显示，单纯肿物切除术后10 年局部复发率＜20%。尽管以上条件的限制可一定程度降低单纯肿物切除术局部复发率，但由于目前相关研究多为小样本数据，研究结果具有一定的局限性，具体的临床价值还需要进一步探究。因此，临床实践不能完全依靠预后指数评分来指导选择治疗方式。目前，单纯肿物切除术临床主要应用于充分评估为低风险患者，但术后需要定期复查，如果存在进一步复发，临床则应依据复发具体情况进行相关治疗。

2.2 保乳手术 保乳术是以保留乳房外形为目的的限制性手术。该术式是一种切除原发性肿瘤和部分周围正常组织切缘后，并辅以放疗的综合性治疗方法。保乳手术在浸润性乳腺癌治疗中已经应用较为广泛，对于乳腺导管原位癌患者，该术式是新型治疗选择。相关研究显示[13]，保乳术可使乳腺导管原位癌患者长期肿瘤特异性存活率大于95%。杨萍等[14]研究中比较了单纯肿物切除术和肿物切除放射治疗患者的5 年复发率，结果显示接受放疗患者5 年肿瘤复发率低于未接受放疗者；随访12 年，未接受放疗者局部复发率高于接受放疗患者（P＜0.05），该结论进一步证实保乳术治疗乳腺导管原位具有良好的效果，并且已经逐渐成为乳腺导管原位癌的标准治疗方式。目前，通过病理学活检、乳腺钼靶检查等方式均未发现弥漫恶性钙化，且对于无保乳禁忌证的乳腺导管原位癌患者，临床提倡首选方法为保乳手术[15]。但目前关于保乳手术对乳腺导管原位癌患者远期生存率研究较少，且尚未存在争议，需要临床不断的探究证实。

保乳手术的具体选择由患者、外科医生、肿瘤内科等共同讨论决定，依据患者的具体情况制定个体化治疗方案。研究表明[16]，切缘状态是保乳手术后乳腺导管原位癌患者是否进行放疗治疗的评判指标，也是局部复发的重要预测因素之一。朱德华[17]研究显示，阳性切缘的乳腺导管原位癌患者乳腺肿瘤复发率高于阴性切缘患者（P＜0.05）。但关于保乳术时最佳阴性切缘还未有明确定义，且无统一定论。研究结果显示[18]，＞10 mm 的阴性切缘局部复发率低于＞2 mm 的阴性切缘局部复发率（P＜0.05）。因此，为降低术后复发率，临床在保乳术满足美容效果的前提下，应使阴性切缘尽可能增宽。而张腾华[19]研究显示，＞2 mm 和＞5 mm 的阴性切缘局部复发率无明显差异（P＞0.05）。因此，与阳性切缘比较，阴性切缘可降低乳腺导管原位癌局部复发率，而与更小的阴性切缘比较，＞10 mm 的阴性切缘局部肿瘤复发率风险低于＞2 mm 的阴性切缘，而＞5 mm 的阴性切缘相对于2 mm 的阴性切缘不会降低乳腺肿瘤复发率。唐睿等[20]对接受保乳术和全乳放疗的单纯乳腺导管原位癌患者进行观察，结果显示切缘宽度＞2 mm与降低乳腺肿瘤复发率风险相关，但无明确证据支持＞2 mm 的切缘会改善预后效果。总之，单纯保乳术治疗的乳腺导管原位癌患者乳腺肿瘤复发率高于接受全乳放疗患者，且术后应保证切缘阴性宽度的前提下实施放疗，保乳术可接受2～3 mm 的阴性切缘宽度。

2.3 全乳切除术 全乳切除术是目前临床一种彻底性手术治疗方法。最早全乳切除术是临床治疗乳腺导管原位癌的标准方法，疾病控制率可实现将近100%。对于病灶范围较小，甚至不可触及的病变，临床采用全乳切除术可能存在一定程度的过度治疗，尤其是钼靶检查处理的患者[21]。而对于乳房存在较大的肿瘤、多发性肿瘤、弥漫性恶性微钙化、2 次或多次局部切除后切缘持续阳性、合并放疗禁忌的患者，均需进行全乳切除术治疗[22]。同时，全乳切除术可作为局部复发的补救治疗方法。乳腺导管原位癌复发多为保乳术后同侧乳房内复发，且大部分复发于原发灶附近。研究表明[23]，乳腺导管原位癌局部复发患者中有50%以上的患者仍然为乳腺导管原位癌，其余部分为浸润性癌。全乳切除术属于彻底性手术，对于低复发危险、预计进展为浸润性乳腺癌低风险患者，可选择保乳术，以免造成过度损伤。魏刚等[24]研究显示，乳腺导管原位癌患者中全乳切除术和保乳术治疗后5 年乳腺肿瘤复发率无明显差异（P＞0.05），提示全乳切除术和保乳术治疗乳腺导管原位癌患者复发率基本相似，因此临床对于无明显全乳切除术指征患者，可首选保乳术治疗。总之，乳腺导管原位癌患者外科手术治疗方式的选择，首先必须对患者进行充分评估，遵循个体化原则，根据具体情况决定手术方式，术后定期复查，以有效预防复发。

3 腋窝淋巴结的处理

从定义分析，乳腺导管原位癌为非浸润性，理论上不需要进行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。且Renshaw AA 等[25]研究中显示，乳腺导管原位癌患者术后病理证实腋窝淋巴结转移率较低，故无需开展常规腋窝淋巴结清扫。但马辉[26]报道中发现，术前进行空芯针活检诊断乳腺导管原位癌，术后病理学检查有11%～30%的患者会发展为浸润性或伴有局部微浸润的风险，分析认为可能与穿刺活检取样部分相关，造成浸润未被发现。彭歆等[27]研究显示，保乳联合前哨淋巴结活检相对传统手术治疗能在一定程度上缩短手术时间、减少术中出血量，并对乳腺癌患者的局部复发率和远处转移率无影响。而在保证进行局部放疗及达到安全阴性切缘的前提下进行保乳手术可保留乳腺外形、提高患者生命质量，还可获得与乳腺切除术、传统乳癌改良根治术相同的预后效果。潘音桦等[28]研究中指出，乳腺导管原位癌患者肿物微浸润风险与原发灶的大小、某些特定的组织学特征相关，例如肿物直径大于3 cm 建议进行淋巴结清扫治疗。分析认为，如果肿瘤直径较大，乳腺导管原位癌患者分级通常为高核级，或组织成分多为粉刺样坏死，且未被取样的区域存在微浸润的风险较高。对于该类乳腺导管原位癌患者，通常建议选择全乳切除术，且进行Ⅰ期腋窝淋巴结清扫术。同时，临床未发现提示淋巴结清扫术证据的患者，医生在手术期间发现有淋巴结转移时，应立即进行淋巴结术中快速冰冻病理分析，一旦病理结果提示淋巴结有转移，则需要术中进行Ⅰ水平和Ⅱ水平的淋巴结清扫术，该处理可显著降低术后的复发率[29]。但淋巴结清扫术可导致些许并发症，如上臂感觉麻痹、淋巴水肿、皮下积液、上肢活动障碍等。对此，临床提出通过前哨淋巴结活检术来评估腋窝淋巴结情况，以准确反映乳腺癌患者的腋窝淋巴结状况，如果活检呈阴性，可进行免疫淋巴结清扫术，有效避免淋巴结清扫术相关并发症[30]。对于高危局部复发患者，若超声提示腋下有淋巴结转移的病变，应考虑行前哨淋巴结活检术以评估腋下淋巴结情况。总之，临床可对乳腺导管原位癌患者全乳切除或者具有淋巴结转移高风险的患者中使用前哨淋巴结活检术，以进一步明确淋巴结情况，从而判断是否需要进行腋窝淋巴结清扫处理。

4 总结

乳腺导管原位癌的治疗方法虽然无明确标准，但是随着临床不断研究已经趋于成熟。对于乳腺导管原位癌患者来说，通过综合评估为低风险复发患者，可采用单纯肿物切除术治疗，术后定期复发。而保乳术和全乳切除术后乳腺导管原位癌复发率无明显差异，对乳腺钼靶检查或者其他影像学检查、病理活检提示弥漫性恶性钙化，且无保乳禁忌的乳腺导管原位癌患者，保乳手术是外科手术首选的治疗方法。但保乳术切缘宽度目前无统一标准，在临床实际应用过程中，应确保切缘阴性，并合理选择切缘宽度。对于高级别和直径较大肿瘤的乳腺导管原位癌患者，应选择全乳切除术，并依据全乳切除术病理结果决定后续治疗方法。总之，乳腺导管原位癌患者需要综合考虑各方面情况，以控制局部复发和保证生活质量的前提下，为患者选择最合适的个体化治疗方法。