我国电子护理文书系统的发展与设想

张珑瀚，张春慧

（郑州大学国际学院1，护理与健康学院2，河南 郑州 450001）

电子护理文书系统是一种计算机管理系统，其处理的是与护理相关的医疗文书，如体温单、医嘱单等护理文书的电子化记录系统，可内嵌于综合电子医疗系统，也可单独存在。1993 年初我国启动国家信息化工程，将信息化的概念引入医疗卫生领域，逐渐提出了“医院信息化”的概念，医院的管理模式和工作流程发生改变[1]。从单纯使用计算机进行报表处理到网络、数据库技术全面应用于医疗行业各个环节，这一发展过程中电子护理文书系统不断成熟、扩展。初期，电子护理文书隶属于电子病历系统的一部分，但随着护理的精细化与护理学学科的发展，护理信息的记录逐渐与电子病历的医疗记录产生差异，进而开始对电子护理文书系统进行额外的设计。广泛运用电子护理文书既可以方便护士，也便于医院档案管理及护理质量的自动化监督和控制[2]。本文主要总结电子护理文书系统在外观、数据处理和操作模式的发展近况，以及存在外观落后、操作模式不便利及人性化关怀缺失的问题，并提出电子护理文书系统的优化设想，为电子护理文书系统的发展提供参考。

1 电子护理文书系统发展现状及不足

1.1 用户界面与交互不便利 用户界面（user interface，UI）是方便人机交互的首要关键，其包含外观与操作逻辑。目前对电子护理文书系统的UI 尚无统一标准，各厂商或机构自行进行界面的设计和制作，也少见相关研究。医院计算机硬件使用周期较长，系统需求偏重于稳定性以及经验丰富的医护人员对新设备或界面的学习需要一定的时间，更新交互界面可能影响治疗及护理工作。因此，电子护理文书界面设计更侧重于功能的实现，以满足功能需求为主流，少见对用户界面进行专业的美化设计。

当前，电子护理文书系统的用户年轻群体占比逐渐增加，这些用户的审美与早期用户有一定差异。在电子护理文书提出与广泛使用时，计算机的计算与显示能力有限，电子护理文书系统侧重于无纸化[3]，并没有关注使用者的审美感受。设计系统的人员对临床需求体会较少，界面模块设计可能存在不合理的问题[4]。随着智能手机的普及、年轻护理工作者的加入，电子护理文书系统的用户对当前电子护理文书系统的美观设计有了新的要求。虽然目前新的电子护理文书系统改善了系统的配色、操作逻辑，但多为程序语言标准下的原生界面[5]。优化、配色、操作逻辑等缺少专精于护理情景的设计，因此仍需要进一步改进。目前，不少技术高超的年长护士不便于阅读标准字体，难以留意每个框架内的微小细节[6]。而电子护理文书系统设计的程序框架限制，字体很难通过操作系统层面直接完美缩放，界面的布局也难以改变。除字体大小，字体的种类也会对操作者产生影响。有研究揭示了屏显字体从衬线字体到非衬线字体的变化趋势[7]，一定程度上说明针对不同的操作者设置不同的字体类型是有必要的。此外，不同的操作者倾向于自己喜欢的主题色及强调色，而现有的系统往往使用相同的强调色彩，因此部分用户可能不适应。

在系统身份验证方面，当前电子护理文书系统主要采用传统的账号-密码匹配形式，这一形式设计简单，但可能存在问题。账号-密码匹配机制的主要问题包括弱密码和登入步骤繁琐。对于弱密码，有报道显示不少基于密码验证的系统中用户会设置弱密码以方便登录，甚至会出现相同密码[8]。对于护理文书管理系统，使用相同的密码登入，可能会误登入其他用户的账户，造成管理混乱。对于登入步骤繁琐，现有的电子护理文书系统登入往往需要进行长数据输入操作，密码或用户名一旦输入错误就需要重新输入，这一问题主要出现在安全性较强的系统，其往往要求较高的密码强度和复杂度。也有较为先进的电子护理文书系统采用移动终端应用程序扫描特定的二维码实现登入[9]，其将医疗系统的登入关联于用户私人的移动终端上，可能产生公私模糊、私人设备性能与院内无线网络环境受医疗器械干扰等影响登入的问题，而且私人设备丢失很可能会影响系统的使用。

1.2 数据的输入、处理多样化和局限性 数据的输入代表着护理工作的记录。现有系统能够将Word 文档直接储存在电子护理文书系统中，也有能按照关键词提取分析，自动形成规范化的电子护理文书系统。导入Word 文档虽然能给护士的工作带来一些便利，但是Word 文档本身的编辑记录不具有溯源性，且Word 文档本身易于修改，而易于直接修改的记录在法律上难以帮助护士提供有力的支持证据[10]。因此，电子护理文书系统不应当推荐Word 文档导入功能，应当直接在系统中填写或编辑。除直接在系统中输入数据外，当前也有系统的数据输入方式扩展至硬件，用掌上电脑（PDA）录入数据[11，12]，该方法可缩短数据获取与输入的时间间隔，降低出错率。除了在PDA 输入数据，也有系统能够通过测量器械的电子化、测量数据的模式识别等方式，和测量器械进行联动，无需操作者读取、输入数据，系统上消除了操作者出错的情况，但仪器的电子化程度和PDA 的模式识别能力会影响数据录入的准确性和速度。另外，PDA 本身的数据传输和续航也是阻碍PDA 广泛应用的问题。有研究表明[13，14]，使用2.4 GHz 的无线传输技术会受到某些治疗器械和医院环境的干扰，因此无线传输可能需要额外再设置无线接入点来增强信号。

护士输入的护理操作、医嘱执行情况以及量表等的动态评估数据储存于系统中，系统应实现信息记录的模块化[15]。但模块的更新与修改步骤繁琐，在指南、量表更新，或专科需新增内容时，较难快速更新、将旧数据匹配到新结构等，可能影响使用体验。但考虑到临床指南从制定、颁布到每个医院落实的时间周期较长，故认为合理更新周期能及时解决模块落后的问题。患者护理信息记录中，患者的姓名、住院号、年龄等信息会多次出现在表单中，电子护理文书系统应考虑到一次填写多次应用的需求，但如何及时且正确地建立相关数据联系，从而实现自动填充是目前存在的问题。对于数据关联的建立，可以参考质控系统中自定义表单的组合，保证数据来源一致而可靠[16]。此外，目前有电子护理文书系统能够自动分析电子护理文书的填写情况，分析出不符合质控要求的电子护理文书，并且及时反馈监督，从而确保数据质量[17]。

对于数据的维护与处理，常规的数据库由维护人员或系统自动进行定期异地容灾、冷备份等备份措施，基本能满足数据的备份需求。有专利提出将各种电子护理文书抽象为模板，将填充的实例与模板本身分离，形成键-值对储存[18]；也有将电子护理文书的富文本格式单独储存，节约了储存空间[19]。这些方法能够存储实际护理工作中产生的个性化数据，如具体的护理过程、量表评估结果等，而非表单条目本身的共性数据。这种方式可方便系统的更新与维护，如新增护理评估量表表单，无需再处理之前的评估结果，只需处理新增的评估表单或修正的翻译条目，从而方便更新。也有系统可实现数据的质量控制和后处理，增加数据的应用价值。这类操作核心属于信息自动化的处理，将自动化应用于电子护理文书系统的数据处理，可减轻工作人员压力[2]。同时系统内部可提供自动编码，为检索与数据输入索引提供方便。

对于数据的安全性，有研究提出，电子化的护理数据可能存在易篡改等问题[10]。目前电子护理文书系统能够记录每个操作者的修改记录，但是仍然可能存在高级权限者篡改数据，影响数据的安全性和真实性。有研究将区块链技术引入医疗病历以确保数据储存共享[20]及数据不可篡改的设想[21]，但其需要进一步平衡数据的安全性和处理速度，以及将密钥完全交由患者保管可能造成数据永久丢失的问题。另外，可将加密的原始内容与创建的索引储存在不同区域，提升检索效率[22]。此外，亦有基于联盟链的电子病历系统，提出患者授权后修改数据，而患者或是医务人员单方面无法直接修改数据，一定程度上提高了数据的安全性[23]。

最后需要对数据进行保存、输出和呈现。数据将以3 类方式呈现：数据的归档、浏览和行业内部分享交流或学术交流。对于数据的归档，一般用于患者结束医疗过程之后，将数据以只读形式保存，保证数据不再被修改，为以后可能发生的问题提供参考或证据。可将数据归档在冷服务器，或是打印后归档于病案室，现有的电子护理文书系统能够满足此需求。对于数据的浏览，部分系统只能以编辑模式浏览，或是使用和编辑模式一致的界面布局进行只读浏览。对于编辑模式下的直接浏览，可能会无意识修改数据而造成不良影响。对于与编辑模式一致的只读浏览模式，可能会误使用在编辑模式中，造成困惑，并且编辑模式的布局或许不能很好地满足浏览需求。对于数据的行业内部交流或是学术交流，现有的护理文书系统尚未有类似的考虑，护理人员互相学习交流往往直接对病历拍照或截图等，这种分享方法可能会分享出不必要的信息，造成患者隐私泄露[24]，影响患者对医疗工作者的信任。同时，也可能因拍摄或截图质量不佳影响交流。国外有使用叙述性电子护理记录来完成药物不良反应的学术研究[25]，考虑到学术的发展需要数据的支持，因此对于此情境下的数据输出应当予以优化。

1.3 电子护理文书系统人性化关怀不充分 护士不仅进行护理操作，也进行文书的处理，因此系统的设计也应当重视在电子护理文书系统中的人性化关怀。目前电子护理文书系统能够显示今日天气及温馨提示语，这可以给护士提供精神鼓励。但电子护理文书系统的人性化关怀仍然有很多可改进的空间。有研究提出[26]，护士长时间使用电脑会发生眼部不适，甚至产生干眼症，这与长时间面对电脑显示器有关。护士在计算机屏幕前长时间工作，需要休息，但目前的电子护理文书系统尚未将此类问题加以考虑。目前已有电子护理文书系统能够将质量控制的进度与结果呈现为看板，作为进度提示[17]。

1.4 现状总结 整体而言，当前电子护理文书系统的基本功能够满足需求，但就实际操作而言，可能存在一些不利于护理工作开展的问题。究其原因可能是系统设计注重功能的实现，未从实际使用者的角度出发进行设计。临床护理工作繁重，电子护理文书系统应当是能够尽可能减轻护理工作记录与追踪的困难，而绝不应该加重护理工作记录的负担。

2 电子护理文书系统的改进设想

2.1 用户界面与人机交互流程优化 界面布局、色彩能够影响操作者的信息接受效率，但存在个体差异[27]，因此电子护理文书系统应当设计可供选择的操作界面，操作者可自行设置喜欢的强调色、布局（横向分页、纵向分页等）、编辑模式、键盘快捷键等。设定自己喜欢的强调色的目的一是能令系统界面更加适合操作者的视觉习惯，增加护士对系统使用的积极性；二是能够快速识别当前登入账户，从而降低出错概率。

在身份验证方面，除传统的字符输入密码外，可以改进密码的执行方式。有研究以Microsoft Windows 8新增的图片手势密码为例，发现其等效独特密码组合更多[28]。或是将身份验证的载体进行优化，如引入生物识别等验证机制，在确保安全性的同时增加登入系统的效率。有研究提出可利用毫米波雷达识别生命体征实现无线身份识别[29]，将基于非接触式的生命体征识别作为未来的识别方式。

在数据输入方面，除传统键盘输入记录、鼠标选择项目外，应增加键盘快捷键辅助与手写输入方式。键盘快捷键操作效率明显高于鼠标操作，原因在于其省去了准确移动光标、选择分类项目的时间，但其缺点在于需要额外熟悉相关快捷键。研究发现[30，31]，以Word 软件为例，部分操作使用快捷键可提高操作效率。为了更高效的输入数据，系统应当支持全键盘操作，考虑到键盘操作需要时间熟悉，因此可以考虑在电子护理文书系统原鼠标选取的位置常驻键盘快捷键提示；而对于对键盘布局不熟悉者，可以考虑设计一种仅使用小数字键盘就能实现全键盘操作的布局方法。现有的电子护理文书引入的确认机制往往伴随有电子签名[32]，因此对拼音与数字均掌握不佳的操作者，可考虑充分利用电子签名额外硬件，引入手写识别与选择的机制，提供多样化输入途径，降低电子护理文书系统的使用门槛。

2.2 数据的挖掘与保护 数据一次录入的应用应当不仅包含单纯的表单复制填充，还应当与相关护理评估表单的选项产生关联，进而保证护理记录的整体性，减轻操作者的负担。国外有学者提出“下一代电子护理记录系统”考虑到将护理措施与问题结合临床模型与临床实践指南，以增加电子护理文书系统的智能化程度[33]，这提示应当充分挖掘电子护理文书系统内信息数据的价值。

我国2002 年颁布的《医疗事故处理条例》第八条指出医疗机构需书写病历资料；最新颁布的《中华人民共和国民法典》第一千二百二十五条规定填写各种病历资料，尚未明确电子病案的法律效力。为确保电子护理文书系统数据的地位，应当使用恰当的溯源、防篡改手段。电子护理文书系统需要在法律上提供防篡改的依据，由于医院内各个科室的计算机具有互联功能，可以考虑对网络范围内的计算机进行区块链组网，或使用版本记录技术对修改进行溯源，如实地记录每一次编辑过程也能够反映电子护理文书的真实性。考虑到储存所有版本的电子护理文书可能会大量重复占用资源，因此可以将每次修改均进行一次摘要记录，仅保存改动和累计改动后的摘要。通过版本管理的方法来精确还原每一次的记录与修改。有医院实践以打印出的电子病案作为有法律效力的文件[34]，现有《电子病历应用管理规范（试行）》对电子病历的管理方式进行了规范，其中第十六条、第十七条、第二十四条均提及操作需要具有可追溯性，保留编辑痕迹[35]，这在一定程度上能提高电子档案的法律地位。

有研究在对电子病历资源进行共享中提及隐私保护问题，并在研究中去除了个人隐私信息，建立数据关联从而实现医疗实体的关联[36]，这说明患者个人隐私信息并不影响数据关联与汇总的实现，并且有必要使用技术手段保护患者的隐私。因此，除全部信息的复制与转移外，若数据输出将被用于会诊、学术交流、汇成大数据等，此时应当去除患者的敏感信息。现行标准涉及隐私保护，标准要求提供患者匿名化处理服务及提供许可指令管理服务，其目的是便于在必要情况下保护患者的健康状况，并在得到授权的情况下尽可能充分利用医疗数据[37]。但即使患者授权使用这些医疗数据，也应当限制隐私相关信息的传递，仅保留与病情紧密相关的内容，可考虑保留可以追溯到对应身份的符号标识。如去除患者姓名、家庭住址、联系方式等与病情无关的隐私信息后，生成可以追溯原始档案的唯一标识，从而在会诊、学术交流后对病情与护理方法提出优化策略时能够向直接负责人形成反馈，而又不至于泄露患者的个人隐私。

2.3 人文关怀理念的应用 科技的发展应充分考虑人文关怀。现行标准涉及服务器、计算机处理速度与能力的要求，要求在一定时间内响应操作者的需求，除此之外也应当满足操作者的人文关怀需求。电子护理文书系统应当对长时间处理文书的护士进行恰当的提醒，使操作者得到一定的休息。可以考虑在指定时间满足条件，且完整地完成文书处理后提醒放松。除避免超负荷长时间工作外，系统也应当给予操作者一定个性化的权利。有研究提出，界面的设计需要调动用户的兴趣。为了调动操作者的兴趣，系统的界面也应当允许每位护士选择个性化的布局和颜色等外观设置，一方面能提高系统界面与操作者的适应程度，增加工作效率，使电子护理文书系统使用更加趁手；另一方面有助于及时发现误登入他人账号，避免误操作或错误修改溯源。

3 总结

电子护理文书系统应用可以提高护士完成护理文书和操作记录的效率，同时也能为医疗纠纷提供法律证据。目前电子护理文书系统虽然能够满足基本的使用需求，但其界面外观与操作、数据利用和保护以及人性化关怀仍存在一定问题。解决目前电子护理文书系统存在的问题，增加电子护理文书的安全性、扩展性和人性化程度，可以使电子护理文书系统更好地协助护士完成工作。