超声与增强CT 对甲状腺髓样癌的诊断效能比较

田国胜，于海龙，侯 锐

（1.天津市人民医院慢病中心，天津 300122；2.天津医科大学朱宪彝纪念医院超声科，天津 300700；3.天津市人民医院彩超室，天津 300122）

甲状腺癌是颈部常见恶性肿瘤之一，近年来我国甲状腺癌的发病率呈上升趋势[1]。其中甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是一种起源于甲状腺滤泡C 细胞的甲状腺肿瘤，占全部甲状腺恶性肿瘤的5%～8%[2]。尽管MTC 的生长相对缓慢，但一旦发生肿瘤多已经发生转移。未能及时诊断将直接影响患者预后，并导致大约13%患者相关死亡[3]。因此，术前明确MTC 诊断和分期对患者治疗和预后都十分必要。近年来，对于甲状腺恶性肿瘤的超声诊断进展较多，但大多数研究对甲状腺乳头状癌判断探索较多，而对于MTC 的超声诊断相对较少[4，5]。此外，关于MTC 的超声和增强CT 诊断效能优劣比较仍有待进一步研究。基于此，本研究选择天津市人民医院收治的60 例MTC 患者的术前超声和增强CT 特征，分析两者的诊断价值，以期为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年1 月-2020 年12 月经天津市人民医院病理确诊为MTC 的62 例患者临床资料。其中女36 例，男26 例；年龄31～72 岁，平均年龄（49.36±8.13）岁；共检出MTC 结节73 个，良性结节29 个；患者均有颈部肿块症状，其中术前降钙素升高（＞300 pg/ml）49 例，表现为声音嘶哑25 例，有腹泻内分泌症状10 例。纳入标准：①未接受放射治疗；②患者接受超声和增强CT 检查；③MTC 诊断经病理确认。排除标准：①合并有其他肿瘤；②存在精神障碍，无法正常沟通交流。

1.2 方法 收集患者年龄、性别、病灶累及甲状腺位置、大小、转移情况、术前超声检查和CT 检查结果。术前，超声诊断参照美国甲状腺协会甲状腺超声指南[6，7]，收集资料内容包括甲状腺结节的位置、大小、形状、边界、纵横比、周边声晕、回声水平及均匀性、钙化情况及血管信号模式。CT 检查内容包括结节的密度、大小、是否存在钙化。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件进行。计量资料采用（）进行描述，比较使用t检验；计数资料采用[n（%）]进行描述，比较使用χ2检验。以病理检查结果为金标准，使用Kappa 一致性检验比较超声和CT 诊断患者准确性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者MTC 结节超声检查结果 最终共纳入62例患者，其中MTC 病灶73 处，良性病灶29 处。MTC侵犯甲状腺单叶49 例，侵犯双叶13 例，累及峡部9例。最大恶性病变为5.1 cm×2.9 cm×3.8 cm，最小为0.8 cm×0.7 cm×0.6 cm。颈部淋巴结转移34 例，远处转移11 例，其中骨转移8 例，肺转移3 例。在所有73 个MTC 结节中，32 个位于甲状腺左叶，41 个位于右叶。MTC 患者术前超声报告见表1。

表1 纳入的73 处MTC 结节的超声结果特点[n（%）]

2.2 患者MTC 的CT 检查特点 增强CT 显示，73处结节均表现为低密度肿块，其中54 例密度均匀，19 例密度不均。增强CT 下24 处结节明显强化，44 处结节表现为钙化，其中大钙化29 处，砂粒状钙化15 处。

2.3 超声和CT 与病理检查结果一致性比较 超声准确诊断了73 处MTC 病变中的55 处，29 处良性病变中的27 处。CT 正确诊断73 处MTC 病变中的45 处，29 处良性病变中的24 处，见表2。以病理诊断为金标准，使用Kappa 一致性检验比较两者效能发现，超声诊断准确率优于CT 诊断（χ2=5.761，P=0.016），见表3。

表2 超声和CT 诊断MTC 的效能参数比较（%）

表3 超声和CT 诊断MTC 的一致性比较（n）

3 讨论

甲状腺癌是内分泌系统最常见的肿瘤[8]。研究显示[9，10]，甲状腺癌中的不同组织学亚型的生物学特征差异性较大，其中MTC 是一种分化较差的神经内分泌肿瘤，起源于甲状腺C 细胞。尽管MTC 是一种生长相对缓慢的恶性肿瘤，但在初诊时多数已发生局部转移，根据报道其中13%～35%的患者存在远处转移[11]。最常见的远处转移部位包括肺、肝和骨骼，也存在少数患者发生脑、皮肤和乳房转移[12-14]。因此，如何早期准确发现和诊断分期对MTC 患者的治疗和预后至关重要。目前包括多种影像学资料在内的无创检查方法已用于MTC 的术前诊断和评估，其中超声、CT、核磁共振成像和核素扫描等影像学方法诊断MTC 的进展较多[15]。但对于多种影像学资料诊断效能的比较尚缺乏研究。基于此，本研究根据患者术后病理结果比较了患者术前超声和增强CT 诊断MTC 的特点及两者诊断准确性。

由于MTC 起源于甲状腺C 细胞，即甲状腺滤泡旁细胞，而并非甲状腺滤泡细胞[16]。因此MTC 的特征具有一定特殊性。首先，MTC 具有恶性肿瘤的一般超声特征，即包括不规则的浸润边缘、结节周边无声晕、结节低回声和存在钙化等特点。既往Lai X等[17]报道显示，MTC 结节96.9%呈低回声，72.4%的结节形状不规则，93.7%的无结节周边声晕，63.8%的结节呈钙化。在本研究中发现91.78%的MTC 超声表现为低回声，67.12%呈现不规则形状，83.56%无周边声晕，61.64%呈现钙化。由此可见，MTC 具有一些类似于乳头状甲状腺癌的超声特征。但MTC 也具有其特殊的超声表现，如超过一半的MTC 边界清晰，大部分MTC 纵横比＜1.0，在MTC 中，粗钙化比小钙化更常见。这些超声表现都与MTC 的组织来源特征有关。与乳头状甲状腺癌结节相比，MTC 结节的特点是体积较大、边界清晰、纵横比小、粗钙化、结节内血流增强[7]。

CT 检查同样是颈部检查的重要选择方式，可以获得3～5 mm 厚的轴向截面。在CT 评估诊断时对甲状腺结节的边缘、是否存在囊肿、出血、坏死、病变钙化、周围组织和转移淋巴结的评估[18，19]。CT 结果显示，MTC 呈现低密度实性肿块。增强CT 上多数MTC 结节轻度不均匀强化或不强化。据报道[20]，在多达50%的MTC 患者CT 上可表现为粗大或砂粒状钙化，并存在颈部和纵隔淋巴结转移。MTC 坏死很少见，远处转移可能会在肺、肝和骨骼中发生。在本研究中，在使用造影剂后，大多数MTC 略有增强或没有增强。由于MTC 起源于C 细胞，通常不吸收碘，因此在增强CT 时，肿瘤相对于对周围正常甲状腺组织的密度较低。此外，由于MTC 具有相对丰富的血液供应，因此肿瘤坏死发生较少。MTC 的这些特征与乳头状甲状腺癌CT 表现的等密度、增强明显、常存在坏死表现存在显著差异。

本研究比较了超声和CT 诊断MTC 的准确性，发现超声和增强CT 的准确率分别为80.39%和67.65%，超声诊断优于CT 诊断效能。在73 个MTC中超声误诊18 个，CT 误诊28 个。MTC 在超声和增强CT 上不同于一般恶性肿瘤的特殊表现是MTC被误诊为某些良性病变的可能原因。

本研究存在以下局限性：首先，本研究回顾性研究，纳入患者相对较少，且未能获得较多患者其他临床资料；其次，患者的MTC 超声和CT 诊断可能因不同的超声医师或放射科医师评估而存在一定结果差异。而超声检查与术前细针穿刺细胞学检查、降钙素原等检查方法的联合诊断可能在今后为提供MTC 诊断效果提供更多帮助。

总之，术前超声检查是一种方便、廉价且无辐射的MTC 诊断方法，其准确性优于CT。超声检查可观察MTC 的位置、数量、大小、形态、边界、内部回声、钙化、血流等多个维度参数，是MTC 首选的影像学检查方法。今后值得更多的前瞻性大样本研究，进一步探讨超声诊断与血清学、组织学等检查方法的联合诊断效能。