阿哌沙班与低分子肝素钠在膝关节置换术后抗凝治疗的对比

贾科锋，魏召劝，郭亚堂，赵红宾，刘进辉

（1.华北医疗健康集团邢台总医院关节外科，河北 邢台 054000；2.邢台市第一医院骨科，河北 邢台 054000；3.邢台市第三医院骨科，河北 邢台 054000）

随着老龄化社会的来临，膝关节骨性关节炎患者日益增多，全膝关节置换术（total knee arthroplasty）是治疗终末期关节疾病的一种有效手术方式[1]，但术后发生深静脉血栓（deep vein thrombosis）概率较高，也是骨科患者围手术期死亡的重要原因之一[2]。因此，积极预防下肢静脉血栓对于改善关节膝关节置换术后患者预后至关重要。低分子肝素钙作为临床常用抗凝药物，其能够降低膝关节置换患者术后血栓发生率[3]。阿哌沙班作为新型的口服抗凝药物，目前也被推荐用于骨科大手术后深静脉血栓的预防[4，5]。而2021 版《中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2021）》推荐利伐沙班或阿哌沙班用于全膝关节置换术相关的深静脉血栓预防[6]。阿哌沙班是一种高选择性Xa 因子活性抑制药，其吸收迅速，可通过多种途径排泄，不需要监测凝血指标[7-10]。但两种药物也存在出血并发症的可能，其选择应基于药物的风险与效益平衡[11，12]。基于此，比较阿哌沙班与低分子肝素钙（LMWH）在膝关节置换术后抗凝治疗中的临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-12 月华北医疗健康集团邢台总医院行膝关节置换的220 例患者为研究对象，采用随机数字表法分成A 组和B 组，各110 例。两组性别、年龄、体重指数（BMI）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较（n，）

表1 两组一般资料比较（n，）

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均为初次行膝关节置换术；②无手术禁忌；③依从性良好；④手术由同一位高年资主任医师完成。

1.2.2 排除标准 ①既往有膝关节感染或手术史；②合并类风湿或其他关节疾病。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 采用腰硬联合麻醉，切开皮肤前5～10 min，予以氨甲环酸（湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字H43020565，规格：0.5 g/支）1 g 静脉滴注，止血带使用时间段为安装假体到包扎完成，止血带压力50 kPa。膝前正中纵行切口，髌旁内侧入路切开关节囊，向外推移髌骨，切除股骨远端前方滑膜（保留骨膜）及部分髌下脂肪垫，清除股骨侧及胫骨侧的骨赘并适当松解膝关节内侧软组织结构，按照等量截骨要求对股骨及胫骨进行截骨。截骨按照股骨远端、胫骨近端、股骨前后髁顺序完成。股骨远端外翻6°截骨。胫骨采用髓外定位，矢状面后倾3°截骨。在行股骨四合一截骨时，参照胫骨截骨面，使其后髁截骨面与胫骨截骨面相平行，截完股骨后，安放假体试模，检查关节稳定性及髌骨轨迹，调整达到平衡后，骨水泥固定假体。患者均未进行髌骨置换而给予髌骨面修整，将髌骨修整成以匹配股骨髁假体滑车为止，并行髌骨周边去神经化。关闭切口前予以氨甲环酸1 g 关节腔内局部应用以减少失血量[13]。术后弹力绷带加压包扎。术后第1 天嘱患者床上进行股四头肌等长收缩训练及踝泵训练，术后24 h 拆除弹力绷带，嘱患者行直腿抬高训练及伸屈膝关节训练，并复查膝关节正侧X 线片及双下肢血管彩超检查，完成复查后尽早扶双拐下床活动，术后14 d 拆线，4周后完全负重行走。

1.3.2 抗凝治疗及术后处理 根据Caprini 血栓风险因素评估表及《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[4]，膝关节置换术后患者既需要物理预防措施也需要药物预防，物理机械措施主要包括踝泵运动、早期下地活动、间歇充气加压装置、足底静脉泵等；预防药物主要包括低分子肝素钙及新型口服抗凝药物阿哌沙班等。膝关节置换术后患者进行充分血栓及出血风险评估后，给予有效的物理预防及抗凝药物预防。术后患者抬高患肢，尽早床上进行股四头肌等长收缩训练及踝泵训练。

1.3.3 药物治疗 A 组于术后12 h 予以阿哌沙班（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20193134，规格：2.5 mg/片）治疗，2.5 mg，2 次/d，连续治疗14 d。B 组于术后12 h 予以皮下注射低分子肝素钙（河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20063910，规格：4100 AXIU/支）4100 AXIU，1 次/d，连续治疗14 d。

1.4 观察指标 比较两组血红蛋白变化量、膝关节周径、D-二聚体值、下肢静脉血栓发生率。血红蛋白变化量即术前测得血红蛋白值-术后7 d 天测得血红蛋白值，膝关节周径即经髌骨中心的膝关节周径值，膝关节周径的变化值即术后7 d 测得膝关节周径值-术前膝关节周径值；采用免疫比浊法检测D-二聚体值，严格按照说明书进行操作。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料采用（）表示，行t检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血红蛋白变化量及膝关节周径比较 A 组术后7 d 血红蛋白变化量少于B 组，膝关节周径小于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血红蛋白变化量及膝关节周径比较（）

表2 两组血红蛋白变化量及膝关节周径比较（）

2.2 两组手术前后D-二聚体值比较 两组手术前后D-二聚体值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术前后D-二聚体比较（，μg/ml）

表3 两组手术前后D-二聚体比较（，μg/ml）

2.3 两组术后1 d 下肢静脉血栓发生率比较 两组均无腘静脉及近端血栓形成，仅有部分患者形成小腿肌间静脉血栓，其中A 组术后1 d 下肢静脉血栓发生率为4.55%（5/110），B 组术后1 d 下肢静脉血栓发生率为3.60%（4/110）；两组术后1 d 下肢静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.116，P＞0.05）。

3 讨论

DVT 是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一，因此关节外科的髋、膝关节置换术后预防静脉血栓十分重要。静脉血栓形成因素有①静脉内膜损伤：包括创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等；②静脉血流淤滞：包括既往VTE 病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等；③机体高凝状态：包括高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管等。Abdelmegied WS 等[14]研究显示，BMI≥30 kg/m2的患者经原发性全膝关节置换术治疗后的功能评分较低，且并发深静脉血栓等并发症风险较高。为预防深静脉血栓的发生，需要尽量避免上述因素或者进行有针对性的干预措施，如手术中尽量避免全麻，操作应轻柔以避免损伤静脉内膜，尽量缩短止血带使用时间等。目前，多数医院已经推广快速康复理念，在预防血栓方面，传统的低分子肝素钙抗凝治疗需要皮下注射，依从性较差，使用不方便，因此新型的口服抗凝药物阿哌沙班已逐渐应用于临床。阿哌沙班作为新型的抗凝药物，是一种特异性较高的新型凝血酶Xa 因子抑制剂[15]，其口服剂型更便于临床应用，患者依从性好，出院后的继续治疗也较为便利。

本研究尽可能的排除了深静脉血栓的风险因素，如体重指数、全身麻醉、术中静脉内膜损伤等，且所观察的患者体重指数均在正常范围内，不属于肥胖患者，排除体重指数对抗凝治疗的影响；另避免全身麻醉，使用腰硬联合麻醉，术中操作轻柔，尽量减少静脉内膜损伤，减少术中屈膝操作时间，在尽量减少各种因素的干扰的情况下，两组患者分别经阿哌沙班与低分子肝素钙抗凝治疗，结果显示均无腘静脉及近端血栓形成，仅部分患者形成小腿肌间静脉血栓，且两组术后1 d 下肢静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；此外，两组手术前后D-二聚体值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明两组患者经抗凝治疗后发生深静脉血栓的概率无差异，说明两种药物在预防静脉血栓方面的效果相当，与Rooney T 等[16]研究类似。另外，既往研究表明[17-20]，应用氨甲环酸后序贯应用抗凝血药不增加发生深静脉血栓的发生风险，且使用氨甲环酸有利于降低假体周围感染和翻修术的发生率。故本研究使用氨甲环酸以减少失血，结果显示A 组术后7 d 血红蛋白变化量少于B 组，膝关节周径小于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明阿哌沙班抗凝治疗可以减少术后7 d 失血量，降低膝关节肿胀度。分析认为，与低分子肝素钙相比，阿哌沙班具有同样的预防深静脉血栓疗效，阿哌沙班是高选择性Xa 因子活性抑制药，其吸收迅速，具有服用方便的优势，降低了患者治疗痛苦，可提升患者治疗依从性，因此术后下肢肿胀较轻，减少了隐性失血量。

综上所述，阿哌沙班与低分子肝素钙在预防膝关节置换术后下肢静脉血栓中的效果相当，但阿哌沙班在下肢肿胀、失血量方面优于低分子肝素钙。