乳腺癌患者静脉输液港导管相关血流感染预测模型构建

贾维慧，孙香莲，厉丹阳，赵姝姝，孙宁鑫，宋艳梅，李洪利，尹崇高

乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤榜首，是全球关注的卫生安全问题[1]。植入式静脉输液港(Implan-table Venous Access Port，IVAP)具有无外露导管、治疗间歇期不需每周维护、留存时间长、患者可自由活动等优点，对提高肿瘤患者化疗的依从性、保证化疗方案的实施具有重要意义。《中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南(2022版)》专家组优先推荐IVAP作为乳腺癌静脉血管通路的首选[2]。中心静脉导管相关血流感染(Catheter-related Bloodstream Infection，CRBSI)是IVAP最常见、最严重的并发症之一[3]，也是导致非计划取港的首要原因[4]。目前，CRBSI的相关研究[5-8]主要针对透析患者，且导管的选择大多局限于经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)，涉及中心静脉导管(Central Venous Catheter，CVC)和IVAP的内容较少。鉴此，本研究回顾性收集870例乳腺癌住院患者的临床资料，构建乳腺癌患者IVAP发生CRBSI的预测模型，以期为乳腺癌IVAP患者预防CRBSI发生提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性收集山东省2所三级甲等医院置入IVAP的870例乳腺癌患者的临床资料。研究对象纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)[9]的诊断标准，IVAP置入时间≥48 h；②临床资料完整，年龄≥18岁的女性患者；③置入美国巴德公司生产的导管；④首次使用IVAP。排除标准：①CRBSI继发于其他部位，如肺部感染、腹腔感染等；②合并凝血功能异常、精神性疾病患者。本研究IVAP置入和维护严格遵守2021年第8版《输液治疗实践标准》[10]。2019年9月至2021年3月在其中1所医院收集609例置入IVAP的乳腺癌患者作为建模组。2021年4～12月在另1所医院收集261例置入IVAP的乳腺癌患者作为验证组。本研究获得医院审核批准，伦理编号wyfy-2022-ky-016。

1.2方法

1.2.1诊断标准 根据《血管导管相关感染预防与控制指南(2021版)》[11]，血管导管相关感染包括血管导管相关局部感染和CRBSI，前者仅出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，CRBSI除局部表现外还会出现全身感染表现。CRBSI诊断标准依据实验室微生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

1.2.2病原学监测 细菌分离培养的过程中严格按照《全国临床检验操作规程》[12]，通过细菌鉴定药敏系统(法国梅里埃公司)，用VITEK2-Compact微生物全自动分析仪和配套试剂药敏鉴定卡片进行细菌种类鉴定。

1.2.3临床资料调查 系统检索及分析相关文献[13-14]后，经专家讨论，自设临床资料调查表，共包括21个风险预测因子。①一般资料：年龄、BMI、入院时卡氏评分、糖尿病史、高血压史、冠心病史、中心静脉置管史、3个月内导管局部感染史、3个月内导管堵管史、1个月内介入操作次数。②疾病相关资料：置管位置、导管直径、临床肿瘤分期、各周期化疗平均使用蝶形针时间、IVAP留置时间、治疗方案、肠外营养、类固醇类药物。③实验室辅助检查：包括白细胞、血红蛋白、白蛋白(置入IVAP前3 d的检查结果)。经医院医务部门同意后，调取医院病案室资料，根据自设临床资料调查表进行数据提取。收集过程中严格遵循保密原则，调查完成后由专人保管，并对所有数据核实。

1.2.4统计学方法 运用SPSS23.0和R4.1.2软件进行统计学描述及分析。首先行单因素分析及logistic回归分析，建立logistic模型。采用加强Bootstrap方法验证模型，采用ROC曲线下面积及Calibration校准曲线验证模型预测效果，采用Hosmer-Lemeshow法进行拟合优度检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1乳腺癌患者IVAP发生CRBSI的感染率及病原菌分析 建模组609例患者中83例(13.63%)发生CRBSI，共分离出114株病原菌，病原菌构成见表1。

表1 乳腺癌患者IVAP发生CRBSI的病原菌及构成比

2.2建模组患者IVAP发生CRBSI的单因素分析 未发生CRBSI组各周期化疗平均使用蝶形针时间及IVAP留置时间分别为4.5(3.5，5.0)h和141.0(119.0，178.0)d，发生组分别为4.5(4.0，6.0)h和133.0(115.0，148.0)d，两组比较，Z=4.949、4.204，均P<0.001。以另外19项危险因素作为自变量进行单因素筛查，分析结果见表2。

表2 乳腺癌患者IVAP发生CRBSI的单因素分析 例

2.3建模组患者IVAP发生CRBSI的多因素分析 选择单因素筛查中有统计学差异的项目作为自变量，将是否发生CRBSI作为因变量，进行二元logistic回归分析。分析结果显示，糖尿病史(无=0，有=1)，各周期化疗平均使用蝶形针时间(原值输入)，IVAP留置时间(原值输入)，治疗方案(根治=0，姑息=1)，肠外营养(无=0，有=1)，白蛋白(≥35 g/L=0，<35 g/L=1)是发生CRBSI的独立风险因素，见表3。

表3 乳腺癌患者IVAP发生CRBSI的多因素分析

2.4IVAP发生CRBSI预测模型的构建与效能验证

2.4.1预测模型评价 根据logistic回归分析结果。最终得到公式：Z=-6.902+1.871×糖尿病+0.398×各周期化疗平均使用蝶形针时间+0.010×IVAP留置时间+1.527×治疗方案+1.148×肠外营养+0.788×白蛋白。Hosmer-Lemeshow结果显示，χ2=4.124，P=0.419，拟合优度良好；Calibration校准曲线与理想曲线几乎重合。

2.4.2预测模型验证 建模组ROC曲线下面积为0.809(95%CI：0.754～0.863)，最大约登指数为0.483，灵敏度为0.795，特异度为0.688；将验证组261例患者资料代入本模型，CRBSI实际发生29例，模型预测16例，误判13例；实际不发生232例，模型预测186例，误判46例，模型总正确率为(16+186)/261=77.39%。验证组ROC曲线下面积为0.789(95%CI：0.768～0.869)，最大约登指数为0.486，灵敏度为0.805，特异度为0.681。

3 讨论

3.1乳腺癌患者CRBSI的发生率较高且主要以革兰阴性菌为主 高姗等[15]发现，CRBSI是输液港感染中占比最高的类型。在美国，CRBSI已成为最常见的医院感染[16]。本研究中CRBSI的发生率为13.63%，与国内外CRBSI的发生率基本一致[17-18]。病原菌检查结果显示，CRBSI主要以革兰阴性菌为主，占51.75%，与国内外研究[19-21]一致。但也有研究显示，革兰阳性菌导致的CRBSI在逐渐上升，尤其是葡萄球菌为主[22]。因此，发生CRBSI时往往不是单一菌株感染，而是存在混合感染。

3.2乳腺癌患者IVAP发生CRBSI的危险因素

3.2.1糖尿病史 本研究显示，有糖尿病史是乳腺癌患者发生CRBSI的危险因素之一(OR=6.493)，与Dal Molin等[23]研究一致。可能由于高糖环境利于细菌繁殖，血浆渗透压升高，导致白细胞吞噬能力受到抑制，机体抵抗力下降。因此，对有糖尿病史的IVAP患者应密切关注其血糖水平，及时做好血糖检测、调控与宣教，有效控制血糖水平。

3.2.2各周期化疗平均使用蝶形针时间 本研究结果显示，各周期化疗平均使用蝶形针时间较长是乳腺癌患者发生CRBSI的危险因素之一(OR=1.488)。蝶形针各周期化疗平均使用时间与血流感染的发生呈正相关[24-25]。可能因为，各周期化疗平均使用蝶形针时间较长会引起导管周围定植菌由港体游走至导管尖端从而增加感染机会[26]。因此，要合理规划治疗和护理方案，尽量缩短各周期化疗平均使用蝶形针时间；同时合理规划感染预防处理策略，采取集束化护理[27]，减少CRBSI的发生。

3.2.3IVAP留置时间较长 本研究发现，IVAP留置时间较长是乳腺癌患者发生CRBSI的危险因素之一(OR=1.011)，与闫开成等[19]报道一致。可能因为导管留置48 h后，机体血液中纤维蛋白开始沉积在导管中，以保护细菌免受抗生素和宿主吞噬细胞的侵害，但同时也为更多病原菌的繁殖、聚集提供了机会,随着留置时间的延长，较多病原菌通过皮下隧道移植到导管末端诱发血液感染。因此，医护人员要合理规划治疗方案，在不影响治疗效果的前提下，尽量缩短IVAP留置时间。

3.2.4姑息治疗 本研究显示，接受姑息治疗是乳腺癌患者发生CRBSI的危险因素之(OR=4.605)。潘欢等[28]也表明，接受姑息性化疗的患者感染的发生率更高。可能因为细胞免疫在机体抗感染方面发挥主要作用，若长期化疗白介素-6，正常分泌会受到抑制，可能会导致细胞免疫功能不可逆[29]；姑息治疗患者肿瘤分期晚，加上患者本身的免疫功能较低，可能会诱发医源性感染。因此，医护人员应在不影响治疗效果和预后的前提下进行预防性手术改进，积极采取有效性根治性治疗方式，同时合理规划治疗进程，减少进针次数，降低CRBSI的发生。

3.2.5肠外营养支持 本研究显示，肠外营养支持是乳腺癌患者发生CRBSI的危险因素之一(OR=3.153)。可能因为高浓度脂肪乳剂、糖分或氨基酸等营养物质可为细菌繁殖提供环境[14]。这提示使用IVAP进行肠外营养输注时，护士要密切观察有无感染的早期症状，一旦出现症状，需及时对症处理；同时加强营养，根据患者病情审慎地给予肠外营养，尽早给予肠内营养支持，增强患者免疫力。

3.2.6白蛋白水平 本研究显示，白蛋白<30 g/L是乳腺癌患者发生CRBSI的危险因素之一(OR=2.198)，与袁祥萍等[30]研究一致。可能因为白蛋白<30 g/L的患者免疫蛋白合成低，导致患者免疫功能较差，使患者更容易发生CRBSI。但白蛋白<30 g/L作为CRBSI的风险因素之一尚未被重视，相关研究也较少，还需要前瞻性、大样本研究证实。提示医护人员对白蛋白<30 g/L患者应重点评估及管理，如果发现白蛋白异常，要及时对症处理，做到早发现、早干预、早治疗。

3.3乳腺癌患者IVAP发生CRBSI预测模型的预测效能 对置管的乳腺癌患者进行早期预防性干预，可以显著降低CRBSI的发生[31]，故识别其危险因素，并对高危患者进行预防性干预尤为关键。本研究利用6个危险因素构建的预测模型，建模组及验证组ROC曲线下面积均>0.8，说明构建的模型预测效能良好。通过本模型，可以针对相关危险因素有目的、有方向、有侧重地预防CRBSI，从而降低CRBSI的发生率，提高患者的生存质量。

4 小结

本研究构建的乳腺癌患者IVAP发生CRBSI预测模型包括有糖尿病史、各周期化疗平均使用蝶形针时间及IVAP留置时间较长、姑息治疗、肠外营养支持、白蛋白<30 g/L 6个因子。该模型经过多中心外部验证显示，具有良好的适用性。本研究仅收集置港后患者首次化疗的实验室检查，而化疗周期时间跨度较长，可能会导致结果偏差；且本研究属于回顾性的病例对照研究，收集信息过程中可能存在信息偏倚。下一步拟将该模型应用于临床实际，开展多中心应用推广，进一步优化和改良模型，使之更贴近于实际临床应用。