中青年冠心病患者重返工作的影响因素分析

胡尧尧，毛芳莹，张静，余璐，邬青

冠心病是全球发病率及病死率最高的慢性非传染性疾病之一，且趋于年轻化。目前我国冠心病患病人数约1 139万[1]。中青年作为社会建设的中坚力量，家庭经济的主要来源，在出院后需重返工作。重返工作是指患者回到原来的工作岗位或接受新的带薪工作岗位[2]，对提高生活质量、减轻负性情绪以及实现自我价值等具有重要意义，同时也是衡量疾病恢复的重要指标之一[3-4]。我国急性心肌梗死患者在出院后12个月重返工作率仅为55.9%[5]，故促进中青年冠心病患者重返工作刻不容缓。然而，目前国内未见有关中青年冠心病患者重返工作影响因素的研究报道。《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)[6-7]指出，个体在特定领域的功能状态是健康状况与背景性因素相互作用、复杂联系的结果，涉及身体结构和功能、活动和参与两大内容，其中工作是“活动和参与”类目的重要组成部分，受健康状况、身体功能与结构及背景性因素的影响。本研究以ICF理论为指导，探讨中青年冠心病患者重返工作的影响因素，以期为重返工作的干预方案构建提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法，选取2020年12月至2021年8月在苏州市某三甲医院心内科就诊的270例冠心病患者为研究对象。纳入标准：①首次确诊为冠心病；②年龄18～59岁；③同意参加本研究，并签署知情同意书；④认知功能正常，能够正常沟通与交流；⑤现居住在苏州。排除标准：①既往有焦虑和(或)抑郁、精神疾病或认知障碍；②伴有影响其生存的严重疾病，如肝肾疾病晚期、恶性肿瘤等；③患病前无相对稳定的带薪工作。多因素回归分析指出，样本量至少为自变量个数的5～10倍[8]，本研究自变量共24个，同时考虑20%的样本流失率，所需样本量为150～300例。共纳入270例中青年冠心病患者，3个月的随访过程中共脱落21例(11例拒绝继续参与、3例号码错误、7例连续3次不接电话)，最终249例(92.22%)完成全程随访。本研究已通过苏州大学伦理委员会审批(SUDA20201224H01)。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般资料调查表：自行编制，包括患者的人口社会学资料(性别、年龄、配偶、文化程度、缴费方式、吸烟、饮酒、月收入、工作性质、BMI)、疾病相关资料[疾病类型、支架数量、病变血管数、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)、B型氨基端钠肽原(NT-proBNP)、射血分数、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL)]。②疲劳量表-14(Fatigue Scale-14，FS-14)：采用中文版量表[9]评估患者疲劳情况，该量表共14个条目，回答“是”为1分，回答“否”为0分。总分0～14分，≥5分为疲劳[10]。本研究中量表Cronbach′s α系数为0.760。③家庭关怀度指数问卷：本研究采用吕繁等[11]汉化的版本。该问卷5个条目，采用3级评分法(0～2分)。总分0～10分，0～3分表示家庭功能严重障碍，4～6分表示中度障碍，7～10分表示良好。本研究中量表Cronbach′s α系数为0.857。④重返工作自我效能量表(Return to Work Self-efficacy Questionnaire，RTW-SE)：本研究采用高娅鑫等[12]汉化的量表。共11个条目，采用6级评分法(1～6分)，各条目均分为量表最终得分，得分越高表明重返工作自我效能水平越高。本研究中量表Cronbach′s α系数为0.887。

1.2.2资料收集方法 研究人员在患者病情稳定期间于心内科住院病房，收集人口社会学资料和临床资料。根据文献回顾以及临床实践，大多数患者出院后约3个月重返工作[13]，故本研究在患者出院后3个月，通过电话或微信(1次/月)和上门随访(1次/3个月)，收集其重返工作情况以及疲劳、重返工作自我效能、家庭功能资料。以出院后满3个月未重返工作定义为未重返工作。

2 结果

2.1中青年冠心病患者重返工作、疲劳、家庭功能以及重返工作自我效能现况 249例中，已重返工作153例(61.4%)，从出院至回到原来工作岗位或接受新的带薪工作岗位时间为30(7，60)d。重返工作自我效能得分(4.18±0.70)分；疲劳得分(5.47±2.16)分，137例(55.0%)疲劳(≥5分)；家庭关怀度指数得分(6.03±3.14)分，90例(36.1%)家庭功能严重障碍、35例(14.1%)中度障碍、124例(49.8%)家庭功能良好。

2.2中青年冠心病患者重返工作影响因素的单因素分析 见表1、表2。

表1 中青年冠心病患者重返工作影响因素计数资料的单因素分析(n=249) 例

表2 中青年冠心病患者重返工作影响因素计量资料的单因素分析(n=249)

2.3中青年冠心病患者重返工作影响因素的logistic回归分析 以是否重返工作为因变量(否=0，是=1)，以单因素分析中具有统计学意义的变量为自变量进行logistic回归分析。结果显示，射血分数(原值输入)、重返工作自我效能(原值输入)、疾病类型(急性冠脉综合征=0，稳定性心绞痛=1)、疲劳(是=0，否=1)、性别(女=0，男=1)、家庭功能(严重障碍=0，中度障碍=1，良好=2)、工作性质(以体力劳动为参照)是重返工作的主要影响因素，见表3。

表3 重返工作影响因素的logistic回归分析(n=249)

3 讨论

3.1中青年冠心病患者重返工作率有待提高 本研究显示，冠心病患者在出院后3个月重返工作率为61.4%，低于Mehrdad等[14]报道的226例冠脉搭桥患者(68.9%患者在术后3个月重返工作)。可能的原因是：一方面，本研究近一半患者仅进行药物治疗，其冠心病症状(胸闷、胸痛、呼吸困难等)仍有复发可能；另一方面，通过冠脉搭桥治疗的患者，其冠心病症状改善较显著，且预后相对较好[15]。尽管有研究指出，已重返工作患者的生活质量、精神心理状态、生活成本以及家庭增益感水平等均优于未重返工作患者[3-4]。但是，重返工作是一个动态变化的过程，冠心病患者的重返工作率并未随着时间的延长而升高，反而降低[16]，而且，大部分患者在患病后的工作体验中，对健康需求程度也较高[17]。即便如此，重返工作仍是中青年冠心病患者减轻生活成本、实现自我价值的重要手段，也是心脏康复与二级预防工作需落实的重要目标[18]。因此，有必要以维持就业为重点进行干预以促进患者更好地重返工作。

3.2基于ICF理论的重返工作影响因素

3.2.1健康状况(障碍或疾病) 本研究显示，稳定性心绞痛患者重返工作率是急性冠脉综合征患者的3.615倍，与Salzwedel等[3]结论一致。急性冠脉综合征患者病情相对稳定性心绞痛较为复杂与凶险，预后也相对较差；另外，急性冠脉综合征相关危险因素、合并症较多，患者在出院后需要较长时间的心脏康复才能恢复重返工作能力。所以，在临床实践中，可组建多学科干预团队，利用互联网技术，为患者提供疾病、心脏康复、职业康复相关信息支持，帮助患者更好地回归社会。

3.2.2躯体功能与结构 躯体功能与结构是指生理、心理功能与解剖学结构。本研究显示，射血分数越高的患者，其重返工作情况越好，与Mirmohammadi等[19]研究结论一致。临床医护人员可为患者制订个性化心脏康复方案以改善射血分数，从而提高重返工作率。此外，患者重返工作自我效能越高越易重返工作，与Black等[20]研究结果一致。重返工作自我效能是患者对自己采取行为以实现预期目标(工作或某项任务)能力的信念。冠心病是一种慢性病，任何治疗手段均不能逆转冠状动脉粥样硬化的病理进程，出院后的患者需做好心脏康复/冠心病二级预防，才能有效改善预后。然而其往往缺乏心脏康复相关知识，于是在终生服药、定期复查等带来的沉重经济与心理压力下，重返工作自我效能高的患者倾向于更积极地应对疾病，重建社会角色。在临床护理工作中，需尽早筛查重返工作自我效能较低的患者，向其介绍重返工作成功案例，以增强重返工作的信心。另外，本研究还发现，不疲劳患者的重返工作率是疲劳患者的3.117倍，与张崇静等[21]研究结果一致。一方面，疲劳可持续激活交感神经进而阻碍疾病恢复；另一方面，疲劳机体的二磷酸腺苷含量相对较高，可诱导血小板聚集，导致心血管不良事件增多，使患者重返工作失败[22]。此外，持续的疲劳可使患者出现焦虑、抑郁、愤怒等负面情绪，进一步降低恢复工作能力，延长重返工作时间或降低重返工作率。因此，需识别疲劳患者，给予认知行为、正念艺术、运动锻炼等干预来改善疲劳。

3.2.3背景性因素 背景性因素指环境因素与个体因素。本研究显示，家庭功能良好、家庭功能中度障碍患者的患者重返工作率分别是家庭功能严重障碍患者的2.713、5.874倍。大部分患者在出院后需进行居家康复，而良好的家庭功能可为患者提供物质与精神支持，有利于其进行有效自我管理、促进身心健康、降低疾病复发率，进而促进重返工作[23]。本研究还发现，家庭功能中度障碍患者重返工作状况优于家庭功能良好者,可能因为前者从家庭中得到的帮助、支持与关怀较少，进而渴望回归社会，通过重返工作来实现自我价值和获得新的社会支持系统。所以，需向患者及家属强调和谐、融洽的家庭氛围的重要性，并关注家庭功能重度障碍患者。本研究还发现，男性重返工作率是女性的3.127倍，因为在中国传统文化背景下，多由男性承担养家糊口的重任，男性患者往往因角色需要而加速返岗；另外，患病后男性的精神心理状态、健康状况相对女性较好[24]，从而重返工作可能性较大。本研究还发现，以脑力劳动为主的患者及体力、脑力二者兼顾的患者重返工作率分别是以体力劳动为主患者的4.604、8.776倍，可能因为以体力劳动为主的工作对体力要求较高，而由于疾病限制，大多数患者出院后需要避免重体力活动；另一方面，以体力劳动为主的患者大多文化程度低，使得其就业选择受限从而面临返岗失败的风险。建议相关部门完善社会保障制度，为不能顺利返岗的患者提供相应的帮扶政策，帮助其减轻疾病负担，使其顺利完成向社会角色的过渡。

4 小结

中青年冠心病患者重返工作率有待提高，射血分数、疾病类型、性别、工作性质、疲劳、家庭功能、重返工作自我效能为重返工作的独立影响因素。建议医护人员从健康状况、躯体功能与结构以及背景性因素等方面考虑，为患者制定多维度干预方案以提高重返工作率。本研究未能从工作环境、工作满意度、雇主等方面考虑重返工作的影响因素，且取样局限于单一的地理区域，可能会导致结果存在偏差，未来的研究需纳入更多影响因素，并扩展到其他城市及农村和偏远人群；同时也期待更多前瞻性、多中心的临床研究来证实。