以基层医疗机构为主导的医养结合需求调查分析

何晓敏 刘靖宇 张耀光 杜 清 翟向明

1 滨州医学院公共卫生与管理学院 山东烟台 264003;2 烟台市疾病预防控制中心 山东 烟台 264003; 3 国家卫生健康委统计信息中心 北京 100044

第七次人口普查结果显示，与2010年相比，山东省60岁及以上人口比重上升6.15个百分点，占20.90%[1]，人口老龄化程度进一步加深。而滨州60岁以上人口占比达21.76%[2]，高于同期山东省和全国(18.70%)的平均水平。滨州“健康老龄化”刚性需求日益凸显，老年人多层次、个性化的医养需求与服务供给不足的矛盾突出。“医养结合”作为一种新型养老模式受到越来越多的关注，它强调通过医疗、养老、康复、护理等资源的有机结合，为全体老年人提供全方位、全周期的健康服务[3]。随着分级诊疗政策以及医联体、医共体等医疗形式的推进，基层医疗卫生机构在医养结合功能发挥过程中所具备的辐射城乡人群多、覆盖范围广、分布合理等社会优势[4]逐渐增加；同时，从前期投资成本、后期营运成本以及盈利要求[5]等方面较其他医养结合模式具有提供服务价格上的较大优势，不仅具有较强的竞争力，也更能满足广大中低收入老年人的养老需求。因此，如何转变模式，推进上下深度融合，构建符合滨州市实际需求的、以基层医疗机构为主导的医养结合模式，将会成为实施新旧动能转换重大工程，打造全方位、全周期健康服务产业链的必然选择。

本论文即通过定性与定量相结合的研究思路，探寻既符合“富强滨州”建设目标，又能满足居民需求的以基层医疗卫生机构为主导的医养结合新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取滨州市一区两县(BC区、HM县和BX县)老年人的医养服务需求进行问卷调查。纳入标准：①年龄≥60岁；②对问卷调查内容有一定认知及反应能力；③对本次调查知情同意。

1.2 研究方法 在文献研究的基础上，通过专家咨询并结合调查区域实际及研究目的，制定调查问卷。问卷主要包括两部分内容：①调查对象基本情况，如年龄、性别、健康状况、收入来源、子女数等；②调查对象养老方式选择及医养结合需求，如调查对象支持的养老方式、选择养老方式主要考虑因素、医养结合的知晓情况、养老服务需求内容、以基层为主导的医养结合的认可程度及满意度等。通过线上线下相结合的方式，对符合纳入标准的研究对象，知情同意后点对点发放电子或纸质调查问卷。调查过程中共发放600份问卷，回收有效问卷560份，问卷有效回收率为93.3%。

1.3 数据录入与统计学方法 对收集到的问卷采用Epidata 3.1建立数据库，并进行数据筛查，以排除逻辑错误和异常值。编码后导入SPSS 16．0对数据进行统计分析。主要统计学方法为描述性分析和卡方检验。

2 结果

2.1 调查对象的基本特征 调查结果显示，调查对象的男女性别比为1∶1.14；以60岁至74岁的年轻老人为主，占60.2%；46.3%的调查对象已婚有配偶；户籍类型以非农业为主，占56.1%；文化程度以初中以下为主，共占比65.0%；调查对象绝大多数月收入超过1 000元，经济来源中“退休金或养老金”占比最高，为50.4%；88.9%的调查对象拥有1个或以上的子女，52.8%的调查对象健康状况较好，一般不需要别人的照顾甚至还可以照顾别人。见表1。

表1 调查对象的基本特征(n=560人)

2.2 调查对象的养老方式选择及考虑因素

2.2.1 调查对象的养老方式选择 根据调查结果显示，调查对象对于养老方式的选择倾向于家庭养老(子女养老)，占比最高,为52.7%。除其他外，对于社区居家养老的认可占比最低，为10.9%。见表2。

表2 调查对象认可的养老方式

2.2.2 调查对象养老方式选择的主要考虑因素 在给定的考虑因素选择中，调查对象在选择养老服务时，考虑最多的前三个因素为照护服务的专业性、费用合理性以及离家远近，分别占到60%、57.3%和52.1%。传统观念并非调查对象养老方式选择的首要考虑因素。见表3。

表3 调查对象养老方式选择的主要考虑因素排序

2.3 调查对象对医养结合的认知及需求情况 调查结果显示， 53.2%的调查对象从未听说过医养结合，在医养结合方式选择上，对医养结合有所了解的调查对象中，更多人倾向养老机构增加医疗服务模式(47.7%)和社区医疗+居家养老模式(39.7%)。

表4 调查对象对医养结合的认知及需求

2.4 基于基层提供的养老服务需求及满足程度

2.4.1 调查对象的就医选择 在出现身体不适时，47.9%的调查对象以社区医院或乡镇卫生院作为首选医疗结构，较少人首选私人诊所或民营医院。

2.4.2 调查对象的养老服务需求及满足程度 对于调查对象养老服务需求调查结果显示，如果所在社区可以提供养老服务，调查对象最需要获得服务内容主要集中于医疗保障、生活照料与文化休闲等(分别占66.1%、60.9%、46.1%)。调查对象普遍认为目前所在社区的资源对养老需求满足的程度较低，认为小部分满足和完全不满足的占91.4%。

2.5 不同人口学特征其养老选择及需求的差异性 分析不同年龄老年人、有无子女对于医养结合的了解程度以及养老方式选择层面，其差异有统计学意义；不同性别在就医首选基层医疗卫生机构还是非基层医疗卫生机构上，其差异有统计学意义。但不同文化程度的老年人，其认可的养老方式、就医首选、对医养结合的了解情况、社区资源满足养老需求的程度认知均没有统计学差异。见表7。

表7 不同人口学特征其养老选择及需求的差异性分析/[例(%)]

3 讨论

3.1 老年人医养结合认知程度不高 近年来，针对养老问题，当地政府积极推广相关政策，取得了一定的成效，但是医养结合养老模式的宣传仍然存在一定的提升空间。此次调查结果显示，有53.2%的调查对象完全没有听说过医养结合。进一步分析发现，年龄、是否有子女是影响老年人医养结合认知的因素，这一结果与石河子市[6]、厦门市思明区[7]老年人医养结合认知的研究结果一致。原因可能在于没有子女的老人缺乏更为广泛的来自与子女交流的信息获取，对相应的信息不了解；而高龄老人的知晓率高于年轻老人，一定程度上说明了年龄越大，对于养老的需求越高，对于养老的关注度也越高。

3.2 老年人对于以基层医疗机构为主导开展养老服务认可程度低 目前，以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的养老服务体系已经初步形成[8]，但是受制于各种主客观因素，居家养老仍然是老年人首选的养老服务方式(52.7%)，认可社区养老服务模式的老年人仅占到10.9%。但是进一步的调查结果表明，除了照护服务的专业性、费用合理性之外，距离也是老年人在选择养老服务时较为注重的选择要素。但是由于对于社区卫生服务的综合服务满意度较低[9]、服务经营能力不足[5]等原因，绝大多数老年人认为社区资源仅能小部分甚至完全不能满足养老服务，以社区为主导开展医养结合并不能被大多数老年人所熟悉和认可。

3.3 老年人基层首诊意愿较高 分级诊疗是我国医疗服务体系改革的重要举措，以基层首诊为核心的分级诊疗显著改善了居民健康水平[10]。此次调查结果显示，老年人基层首诊意愿较高，这一结果与王颖[11]等人的研究结果一致。居民对于养老服务内容要求中，66.1%和60.9%的老年人侧重医疗和生活服务，这与《医养结合机构服务指南》(2019 年12 月)所明确的医养结合服务内容高度吻合；同时调查对象在就诊过程中更倾向于优先考虑距离、价格等的因素，基层医疗机构所具备的距离近、价格低等优势，在一定程度上使基层医疗机构为主导的医养结合成为可能。

3.4 建议

3.4.1 结合服务对象需求，提高基层医疗卫生机构的医养结合水平 近年来，随着基本公共卫生服务均等化的全面推广，居民尤其是老年人对基层医疗卫生机构的认知与了解在逐步增强，但是由于传统就医观念以及基层医疗卫生服务机构本身的原因，老年人对其服务能力和服务水平的不信任依然存在。再加上经济、社会等环境不断变化，老年人需求也在不断的发生改变，因此结合服务对象需求，通过人才引进、培训、宣传等多种途径，逐步提升基层医疗卫生机构的医养结合水平，这依然是基层医疗卫生机构进一步获得老年人信任的重要内容。

3.4.2 明确政府职能，建立并完善配套机制 目前，我国推行的医养结合的方式呈现多样化趋势,但是不论“大养老+小医疗”、“大医疗+小养老”亦或“医疗、养老并重”等，都存在着一些问题及困难。要真正依托基层医疗机构将医疗资源渗透融合到养老服务业，整体提升以基层为主导的医养结合服务能力和水平，必须要从理念上认识到这项民生事业的重要意义[12]，在不断加强医养结合宣传力度的同时，也需要进一步明确政府的功能定位和主导作用，从制度层面建立以基层医疗机构为中心医养结合服务平台。各部门相互配合与有效沟通、完善的政策制度与法律法规都是医养结合机制有效运行的重要保障。

3.4.3 拓宽以基层医疗机构为主导的医养结合服务支持路径 基层医疗卫生机构的软硬件设置未达标准是造成医养结合服务功能缺失、机构养老功能不足、医养结合服务质量无法保证的主要原因[12-13]。同时，基层卫生机构承担着基本医疗和公共卫生的双重工作[14]，开展居家养老对基层卫生机构来说在一定程度上增加了其工作量，必然影响基层卫生工作者的参与积极性。因此，可以通过无偿、低偿和有偿服务有机结合，亦或基于社区支持的居家基本服务与专业照护服务相结合等，有效拓宽以基层医疗机构为主导的医养结合服务支持路径，以满足老年人多元化的医养结合需求。