儿童下呼吸道感染31天内非计划再入院的危险因素分析及防控对策

陈玲玲，金小红，胡文辉

(浙江省台州医院 儿内科，浙江 临海 317000)

非计划再入院是指住院患者在出院后因为相同或相关疾病非计划被再次收入住院，最常见的间隔天数为出院后第30天或31天。美国医疗系统每年的再入院费用约为174亿美元，美国国会将“减少再入院计划”列入医疗法案。我国卫生部2011年发布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，将出院31天内非计划再入院作为衡量医院医疗质量的一个重要的负性指标。研究显示，不同国家和地区的非计划再入院率存在明显的差异，大多数非计划再入院可以通过医疗干预而减少。

下呼吸道感染(lower respiratory tract infection，LRTI)是儿童最常见的感染性疾病，是5岁以下儿童死亡的最常见病因。非计划再入院问题长期困扰儿科医生和患儿家长，不仅影响儿童的身体健康、增加家庭负担，同时还造成了医疗资源的浪费，加重医患关系的紧张。本研究回顾分析8 356例下呼吸道感染住院患儿的临床资料，筛查儿童LRTI再入院的危险因素，以期为制定防控对策、降低再入院率提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选取2018年1月—2019年12月在浙江省台州医院因下呼吸道感染住院的8 356例患儿为研究对象。其中男5 948例，女2 408例；年龄1月～14岁，平均(15.63±23.94)月，其中婴儿组4 947例(59.20%)，幼儿组2 514例(30.09%)，学龄前组694例(8.31%)，学龄组201例(2.40%)。根据我国卫生部2011年发布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，非计划再入院入选标准：①出院31天内因相同或相关下呼吸道感染疾病再入院患儿；②相同疾病指前次入院与再入院ICD疾病代码相同；③相关疾病指前次入院疾病的并发症和前次疾病复发或恶化；④再入院间隔时间指患儿出院当天开始到再次入院当天的间隔时间≤31 d。排除标准：① 31天内因非呼吸系统疾病再入院；②非本院再入院病例；③计划再入院。根据医院三级查房制度规定，每个患儿出院均经过主治以上医师的评估。本研究通过浙江省台州医院医学伦理委员会审批(K20200114)。

1.2 数据采集 预先设计表格，数据来源于医院HIS系统，资料包括：住院号、姓名、年龄、生产方式、住院天数、入院时间、诊断、基础疾病(早产、先天性气道畸形、先天性心脏病、支气管哮喘、鼻炎)、被动吸烟、院内感染、密切接触家属的感染。

1.3 统计学分析 所有数据采用SPSS 23.0系统软件进行统计处理。计量资料正态分布者，组间比较采用检验，计数资料采用卡方检验；多因素分析采用Logistic回归分析。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非计划再入院情况 观察时间内下呼吸道感染出院的患儿共8 356例，符合标准的非计划再入院者311例，非计划再入院率为3.72%。再入院组男女比例2.70∶1，再入院间隔时间<7 d 89例，>7 d 222例。再入院组年龄29 d～14岁，平均(14.89±21.78)月；非再入院组年龄29 d～14岁，平均(15.69±20.43)月，2组间年龄差异无统计学意义(>0.05)。2组临床资料详见表1。再入院组中，婴儿期(28 d～<1 岁)、幼儿期(1～<3 岁)、学龄前期(3～<6 岁)、学龄期(6～<14 岁)的儿童依次为198例(63.67%)、87例(27.97%)、19例(6.11%)、7例(2.25%)。再入院组的第1次住院时间为(7.34±2.47)d，非再入院组的住院时间为(6.84±2.09)d，2组差异有统计学意义(=2.004，<0.05)。

2.2 影响儿童下呼吸道感染非计划再入院的单因素分析 再入院组33.12%的患儿有基础疾病，排在前3位的分别为早产(74例)、先天性心脏病(29例)、先天性气道畸形(18例)，合并有多个基础疾病的28例(9.00%)。单因素分析结果显示，住院天数≥7 d、合并基础疾病(早产、先天性气道畸形、先天性心脏病)、密切接触者感染、被动吸烟的占比情况，在是否再入院患儿间差异有统计学意义(<0.05)。见表1。

表1 影响儿童下呼吸道感染非计划再入院的单因素分析[n(%)]

2.3 影响儿童下呼吸道感染非计划再入院的多因素分析 以患儿是否发生再入院为因变量(非再入院=0，非计划再入院=1)，将单因素分析有统计学意义的变量为自变量，采用多因素Logistic回归分析，结果显示：影响再入院的危险因素包括合并有基础疾病(早产、先天性气道畸形)、密切接触者感染、住院天数≥7 d，见表2。

表2 影响儿童下呼吸道感染非计划再入院的多因素分析

3 讨论

小儿LRTI住院后的再入院现象很普遍。美国的一项回顾性队列研究显示30天内再入院率为18.7%，英格兰儿童和年轻人30天内紧急再次入院率为9%。本研究分析得出儿童LRTI出院后的31天内非计划再入院率为3.72%。不同国家和地区的非计划再入院率存在明显的差异，这可能与再入院的定义尚不统一有关。本研究采用的是我国卫生部2011年发布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，时限定义为31天。但不排除部分出院患儿再次入院到其他医院，导致数据存在误差。不同国家地区再入院率的差异也说明，部分再入院是可以预防或避免的。

本研究中，因LRTI住院的婴幼儿占总住院人次的一半以上，这与该年龄段儿童呼吸道的生理解剖、免疫特点相关，婴幼儿气管、支气管管腔相对狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，咳嗽反射弱，纤毛运动功能差、特异性及非特异性免疫功能差。再入院组的第1次住院天数比非再入院组更长，提示住院时间长是再入院的危险因素。这可能与疾病本身严重或难治有关，也不排除住院时间长导致潜伏院内感染，医院获得性感染使54%的患者住院时间延长或非计划再入院。因此，合理地掌握出院指征十分重要，警惕住院时间过长或潜伏院内感染。

本研究多因素分析结果显示，基础疾病与LRTI再入院密切相关，这与既往研究一致。早产儿、先天性气道畸形为LRTI患儿非计划再入院的危险因素。早产儿各系统发育尚不成熟，对外界环境的适应调节能力差。美国一项研究显示，随着22～24周早产儿的存活率升高，支气管肺发育不良发生率高达72%。澳大利亚一项研究显示，小于32周的早产儿中约2/3需要重新住院，占非计划再入院疾病首位。先天性气道畸形易导致再入院是由于气道畸形，机体对呼吸道分泌物清理能力下降。本研究结果还显示，密切接触者的感染也是再入院的危险因素。作为传染源的成年人由于感染后临床症状不典型被误诊或未引起注意，导致婴幼儿非计划再入院显著增加，随着三孩政策的开放，交叉感染导致非计划再入院的风险也明显增加。

根据本研究中再入院的特点及其危险因素，建议采取以下预防措施：①健全非计划再入院的相关制度建设，提高医护人员对再入院的重视，规范诊疗过程，落实三级查房制度，合理掌握出院指征，每个患者出院均需有主治以上医师的评估意见。②将非计划再入院指标纳入科室考核指标，每一例非计划再入院均需上报，并在1周内进行同行评议，质控小组每个季度对非计划再入院病例及同行评议进行汇总，质控部对每个季度、每半年、每年的再入院进行阶段总结，并对非计划再入院率较高的科室、医疗小组进行指导考评。③做好出院干预措施，重视合并有基础疾病的患儿出院计划的制定，做好出院准备、出院后家庭延续性护理指导、随访计划。Pritt等研究发现，通过出院教育、72小时电话回访以及出院前预约随访等多种干预措施的结合，可以改善从医院到家庭的过渡功效，有效地减少再入院率。Zipkin等的回顾性队列研究发现，出院前对患儿及家属进行家庭管理计划宣教有助于降低患儿的再入院率。疫苗接种是对人类疾病进行控制最为有效的措施之一。但因为早产儿和疾病状态，疫苗漏种已成为常态，对于有基础疾病的患儿建议参照《特殊健康状态儿童预防接种专家共识》进行个体化接种疫苗。④实施PDCA管理。研究显示，PDCA管理可以减少儿童再入院率。每个科室必须严格执行再入院的PDCA管理，科主任负责，针对非计划再入院的原因深入分析。一旦发现诊疗或护理过程中的不规范问题，利用质量管理工具进行持续质量改进。

综上，本研究中，下呼吸道感染出院的患儿31天内非计划再入院率为3.72%，基础疾病(早产、先天性气道畸形)、密切接触者的感染、住院天数≥7 d是儿童LRTI非计划再入院的危险因素，建议通过健全制度、加强质控、出院干预以及再入院的PDCA管理等有效干预措施，降低非计划再入院率，减轻患者负担，减少医疗资源的浪费。