助力“老有所护”推动商业护理保险产品发展

陈璐 邢书 南开大学金融学院

一、引言

国家统计局数据显示，2021年末，我国65岁及以上人口达到20056万人，占总人口比重达14.2%，标志着我国已经进入深度老龄化社会。第七次全国人口普查数据显示，2020年，我国居民人均预期寿命为77.93岁，相比2010年提高了近3岁。随着人口老龄化趋势的加深，老龄群体由于失能或失智所导致的照护需求成为个人、家庭和社会必须直面的问题。根据国家卫健委公布的数据，截至2019年底，我国失能、半失能老年人口超过4000万人。2021年，中国老龄协会发布的《认知症老年人照护服务现状与发展报告》预测，到2030年，我国老年痴呆人数将达2220万人，2050年将达到2898万人。庞大的失能、失智群体必然导致激增的护理需求，而逐渐小型化的家庭结构难以承受护理责任的重压，仅依靠传统的家庭照料模式难以满足老年人的照护需求。原本由家庭内部分工解决的老年人的长期照护问题逐渐外化，开始寻求社会化解决方案。

2016年6月，人社部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称“《意见》”），在15个城市和两个重点联系省份开展长期护理保险制度（以下简称“长护险制度”）试点。2020年，在2016年启动首批长护险制度试点基础上，试点城市又进一步扩大到49个。据国家医疗保障局发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，2021年，49个试点城市中参加长期护理保险人数共14460.7万人，享受待遇人数108.7万人。长护险制度作为社会保险制度，其政策属性决定了该制度提供的是“基本护理保障”，因此，长护险制度的试点为商业护理保险产品的发展提供了机遇和空间。随着试点的推进，长护险制度与商业护理保险优势互补、协同发展，满足老年人的照护保障需求，不断增加老年群体的获得感、幸福感和安全感。

基于此，本文通过梳理我国商业护理保险的发展过程，聚焦分析市场在售的护理保险产品四个方面的特点，并借鉴日本在商业护理保险方面的经验，为助力“老有所护”，进一步推动我国商业护理保险的发展提出对策建议。

二、我国商业护理保险的发展过程

自2005年国泰人寿推出我国首款商业护理保险产品至今，历经17年的探索，我国商业护理保险经历了产品初创、快速发展、回归保障三个发展阶段。

2005年，“国泰康宁长期看护健康保险”的推出标志着我国商业护理保险进入产品初创期。“国泰康宁长期看护健康保险”的保险责任包括长期护理、身故、残疾和满期生存，并将失智纳入了“长期看护状态”评定标准。

2012年，青岛市启动长护险制度试点，推出了34款商业护理保险产品，较2011年增加113%。在这一阶段，大部分护理保险产品的给付条件不是达到失能或失智的状态，而是被设定为确诊特定疾病或达到特定年龄，大量护理保险产品名为“护理”实为“理财”。2012年至2016年，中国保险行业协会数据库中共备案130款产品，其中62%为具有理财功能的万能型产品。虽然理财型产品数量的大幅上升带来了护理保险保费规模上升，但此类产品并非针对失能风险，背离了因护理费用引发财务风险的保障初衷。

2017年，原中国保监会发布人身险〔2017〕134号文件《中国保监会关于规范人身保险公司产品开发设计行为的通知》，规范护理保险产品的开发和设计。理财型护理保险产品全部停售，商业护理保险开始回归保障期。按照中国银保监会2019年发布的《健康保险管理办法》，护理保险被定义为“按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险”。随着2016年开始长护险制度试点，居民的护理风险感知度和对护理保险的接受度开始不断提高，这无疑为商业护理保险产品的发展提供了机遇和空间。

三、我国商业护理保险产品分析

以下部分内容将对市场在售的商业护理保险产品进行分析，所涉及的产品样本是使用“护理”“照护”为检索关键词，从人寿保险公司、健康保险公司、养老保险公司的官网“公开信息披露专栏”进行搜索所得。截止到2022年1月1日，我国保险市场在售77款商业护理保险产品，其中个险产品48款、团险产品29款。下文将从投保条件、保障内容、保险金给付和保障期限四个方面对48款个险护理保险产品进行分析。

（一）投保条件

在投保年龄方面，48款样本产品中，56%的产品将投保年龄下限设置为0周岁，47%的产品将投保年龄上限设置为65周岁。考虑到老年人对于护理保障的需求更大，有7款产品将投保年龄提高到了70周岁，降低了投保的年龄门槛（见表1）。在健康告知方面，产品大多规定强体投保，限制糖尿病、严重高血压、恶性肿瘤等既往症患者投保。

表1 我国商业护理保险产品投保年龄规定

（二）保障内容

在保险责任方面，48款样本产品中，除了将给付护理保险金作为基本保障外，31款产品提供疾病身故保障，12款产品在被保险人届满生存时提供健康维护保险金（又称“老年关爱保险金”），2款产品提供伤残保险金，1款产品提供收入损失保险金。下文将从失能前因的限制、失能等级分层给付的约定、失智保障和保费豁免条款四个方面深入分析。

第一，失能前因的限制。虽然48款产品都提供“护理保险金”的保障，但有7款产品对被保险人失能的前因作出限定。其中，5款限制前因为“遭受意外事故”；12款仅提供“特定疾病护理保险金”，限制前因为“首次确诊合同所列的特定疾病”，特定疾病种类有3～21种不等。

第二，失能等级分层给付的约定。大部分产品将给付条件设置为穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡“六项基本生活能力（Activities of Daily Living，ADL）不能完成三项及以上”，仅有3款产品采用分层给付。其中2款将轻、重度失能分别定义为六项ADL不能完成一项或三项及以上；另一款根据巴氏量表（Barthel Index）得分区分基本失能和高度失能。根据失能等级分层给付降低了理赔门槛，能够更好地满足被保险人的护理保障需求。

第三，失智保障。目前仅4款产品在“护理状态”中加入失智的评定标准并提供保障。其中，1款产品保障内容包含严重认知障碍特别保险金，3款在被保险人失能或失智时给付护理保险金，将失智人群纳入保障范围。

第四，豁免保费条款。为失能失智的被保险人豁免缴纳保费，是护理保险产品设计人性化的体现。目前，有7款产品在保险责任条款中明确，当被保险人失能、伤残或罹患特定疾病后，豁免保费缴纳，减轻被保险人的经济负担。

（三）保险金给付

护理保险产品的给付条件大部分被设定为“因疾病或意外事故达到护理状态”。对于“护理状态”的认定，不同产品依据的量表有所差别。如表2所示，在48款产品中，有38款以ADL量表作为达到护理状态的评定标准；有4款产品引入失智责任，使用临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）、简易智力状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）和“时间、场所、人物三项分辨障碍”进行综合评定；有6款产品根据合同中列明的特定疾病或伤残程度单独规定护理状态。

表2 我国商业护理保险产品失能、失智评定标准及产品数量

在给付内容上，目前，在售的个人护理保险产品均采用现金给付方式，保障责任不包含服务给付；在给付方式上，33款产品采用一次性给付，其余产品设计为按月或按年给付，并规定最高的给付次数；在给付比例上，17款产品在保险合同中列示“护理责任给付比例表”，根据出险年龄划分给付比例。较为常见的是将被保险人划分为18～40周岁、41～60周岁和61周岁及以上，分别对应160%、140%、120%的给付比例，此种方式更有利于保险公司的风险控制。

（四）保障期限

护理保险产品的保险期间以终身、至特定年龄、定期以及提供特定年龄或期限供被保险人自由选择为主（见表3），占比分别为29%、17%、25%和21%，另有4款产品未注明保障期间。在12款定期产品中，保障期限最长的为30年，最短的不超过1年，58%的定期产品保障期限在6年及以下；在保障“至特定年龄”的产品中，除一款“少儿护理险”产品保障至被保险人年满30周岁，其余产品设定为保障至70周岁、80周岁或106周岁，更能发挥护理保险在老年人高龄阶段的保障功能。

表3 我国商业护理保险产品的保障期限

四、日本商业护理保险产品经验借鉴

日本于1970年进入老龄化社会，是目前世界上老龄化程度最深的国家。日本统计局网站数据显示，截至2021年11月1日，日本65岁及以上的人口为3622.4万人，占总人口的比例高达28.9%。根据日本厚生劳动省2019年发布的《关于认知症策略的综合推进》，预计到2025年，日本阿尔茨海默症患者数将 达到730万 人，2050年将超 过1000万人，老龄群体的失能失智问题十分严重。从老龄化到深度老龄化，日本用了24年，中国用了21年，而英国、美国、法国分别是46年、72年和126年。日本与我国均属亚洲国家，儒家文化和家庭养老的传统相似。为应对人口老龄化，日本在2000年引入介护（照护）保险制度。因此，在日本介护保险制度发展20余年的背景下，分析和借鉴日本商业护理保险产品的发展经验，将对我国护理保险产品的创新发展有所裨益。

日本于2000年正式实施介护保险制度，为65岁及以上失能老人（第一类参保人）及40～64岁因特定疾病引发日常生活能力障碍的人（第二类参保人）提供照护服务和保障。在介护保险制度发展初期，该制度负担参保人90%的照护费用支出，参保人在享受护理服务时仅承担10%的费用，此种制度设计使得日本民众对商业护理保险的需求并不高。但随着护理费用的上涨，财政压力不断增大，除采取提高消费税的措施外，日本政府在2014年和2017年对介护保险制度的修订过程中，根据参保人收入水平调高了自付比例。日本厚生劳动省2019年发布的《关于介护保险制度》中对自付比例的规定为：第一类参保人，年所得合计金额在160万~220万日元的，承担20%的护理费用；年所得合计金额超过220万日元的，则需承担30%的护理费用。自付比例的上升在客观上提升了民众通过购买商业护理保险转嫁高额长期护理费用风险的需求。

本文基于日本人寿保险协会公布的42家会员企业，以“介护”“认知症”为检索关键词，共检索出商业护理保险产品34款。此外，日本“人寿保险比较网站”于2022年4月15日评选出“日本最受欢迎的10款护理保险产品”（见表4），其中6款属于上述34款产品，其余4款来自东京海上日动保险公司和ASMO小额短期保险公司，这两家公司虽不属于日本人寿保险协会会员，但考虑到这4款产品的社会接受度较高，故将这4款产品纳入分析。因此，共计分析日本在售护理保险产品38款。本文将从护理保险产品与介护保险制度的衔接、保险责任设计的灵活性、福利保障的多样性、失智专项险种设计以及与产业链的互动五个方面展开分析。

（一）商业护理保险产品与介护保险制度的衔接

商业护理保险产品与介护保险制度的衔接，体现在待遇给付条件和保费豁免方面。介护保险制度的护理认证等级包括“需要支援1～2级”和“需要护理1～5级”共7个等级。商业护理保险产品的给付条件为“达到介护保险制度的某个认证等级”或“达到公司规定的护理状态180天及以上”。大部分产品在被保险人达到“需要护理2级以上”或“需要护理3级以上”时触发给付，也有的产品采取更加精细的分层给付，如表4中“可靠的长期护理养老金”，被保险人达到“需要护理1～2级”时被视为轻度失能，达到“需要护理3～5级”时被视为重度失能，轻度失能和重度失能对应不同额度的护理保险金；另有产品将给付条件放宽至“需要支援1级以上”，如朝日生命保险公司推出的“安心看护支援保险”。此外，在保费豁免方面，日本护理保险产品多在达到“需要护理1级”以上时免除被保险人后续需要缴纳的保费。

表4 “日本最受欢迎的10款护理保险产品”所属保险公司及产品名称

（二）保险责任设计的灵活性

日本护理保险产品在保险责任设计方面具有较大的灵活性，具体体现在三个方面：一是将护理保险作为主险，提供多种附加险供被保险人选择。例如，太阳生命保险公司推出的“痴呆症预防保险”，提供住院医疗附加险，在主险提供300万日元保障的基础上，被保险人住院后还可获得30万日元的医疗保障；日本生命保险公司推出的“介护保障保险”，自动附加“生命需要特殊合同”，被保险人在预期寿命为6个月或更短时可全部或部分领取身故赔偿金。其他附加险类型有灾害特殊合同、伤残特殊合同、轻度认知障碍特殊合同等。二是提供多种产品模块供被保险人自由组合，形成个性化保险方案。例如，福国生命保险公司推出的“未来之门特约组合型保险”，将护理保险、养老保险、医疗保险、癌症治疗费用保险等险种设置为不同的产品模块，被保险人可自由搭配，订制符合自身需求的医养护保障计划。三是在不同的年龄阶段允许被保险人在一定条件下根据自身状况调整保险计划。例如，AFLAC保险公司的“超级V保险计划”（见表5），在被保险人65岁之前为其提供长期护理、重度伤残和死亡的保障，在被保险人65岁之后，允许其根据当时的财富规划和健康程度，从四种计划中择一参保，变更其保险计划。

表5 AFLAC保险公司的“超级V保险计划”

（三）福利保障的多样性

日本护理保险的主险条款设计往往十分贴合老年人的需求，例如，表4中的“保持笑容的痴呆症保险”提供骨折治疗福利，当被保险人骨折时，提供每次5万日元的给付金，累计支付次数不超过10次；表4中的“微笑痴呆症保险”提供牙数折扣福利，若被保险人在70岁时还剩下20颗及以上的牙齿，将提供保费折扣；表4中“安心养老护理保险”提供健康祝贺福利，若被保险人保持健康状态，每5年可收到一次祝贺金，直至90岁。

（四）失智专项险种的设计

根据日本厚生劳动省《2019年国民生活基本调查概要》，罹患痴呆症是导致日本国民达到“需要护理”状态的第一大原因，占据“需要护理”人群的24.3%。针对日益严峻的失智问题，日本保险市场推出了多款失智专项险种——“认知症保险”。在保障内容上，“认知症保险”对于失智的保障尤为精细，见表6中“保持笑容的痴呆症保险”，其保障内容包含基本计划和可选计划，基本计划包含四项保障，在此基础上，被保险人可选择附加护理养老金特别合同和保费豁免特别合同；在给付条件上，被保险人需同时通过“认知功能测试”和“影像学检查”，在被确诊为“轻度认知障碍”或“器质性痴呆”（指脑内后天发生的器质性病变或损伤，如罹患脑中风导致大脑损伤，使患者无法识别时间、地点和人物）方可获赔。

表6 “保持笑容的痴呆症保险”保障内容

（五）通过产品附加服务催化护理产业链的发展

日本保险公司利用自身的客户资源和平台优势，链接起被保险人和护理产业链上下游的各个环节，使得客户通过购买护理保险触及优质的健康管理服务。首先，在病前阶段，保险公司为被保险人提供自测、早筛以及日常健康管理等免费增值服务。例如，明治安田生命保险公司使用筑波大学和日本IBM公司共同开发的应用程序Easy Brain Check来评估认知功能下降的风险；朝日生命保险公司使用Desc保健公司提供的Kencom保险服务，在App上监测被保险人的运动、睡眠以及大脑功能情况，并提供健康管理建议。其次，在需要护理阶段，护理保险产品也可参与被保险人的复健、疗养过程。大同生命保险公司与Cyberdyne公司合作，为不能自由活动的被保险人安装HAL佩戴型机器人，被保险人可以免费使用3次辅助运动服务，帮助其“改善—辅助扩张—再生”身体功能。太阳生命保险公司对接京王旅行社提供付费的健康步行之旅，被保险人可在专业导游陪同下进行旅行疗养。朝日生命保险公司与Alsok安全保健中心开展合作，在被保险人家中安装传感器并提供监测服务，以便亲属随时掌握独居老人的安全状况，在必要时安排救援队及时前往。

五、我国商业护理保险产品优化建议

借鉴日本经验，立足中国国情，本文建议从失能评估、保障责任、产品设计等方面进一步优化我国护理保险产品。

（一）精细化失能评估体系，与长期护理保险制度有效衔接

统一标准的失能评估是商业护理保险发展的基础。我国商业护理保险应在失能、失智评估环节优化评估量表。2021年8月，国家医保局办公室会同民政部办公厅印发《关于印发〈长期护理失能等级评估标准（试行）〉的通知》，在评估指标上，设置了3个一级指标和17个二级指标，形成了综合性的失能评估体系。然而，目前我国大多数商业护理保险产品仍采用单一的ADL量表，较少区分轻、重度失能，且缺少失智评估标准。同时，我国商业护理保险应借鉴日本经验，将商业护理保险与长护险制度有效衔接，基于标准的评估体系提供社会保险制度与商业保险产品相结合的长期护理保障。

（二）以客户需求为导向，拓宽护理保险产品保障责任

第一，尝试开发专项护理保险，如“痴呆症专项护理险”“术后护理险”“慢特病护理险”等专项险种，进一步将保障责任精确化；第二，拓展福利条款，借鉴日本护理保险所提供的“骨折治疗福利”“牙数折扣福利”条款，于细微处挖掘老年客户群体的需求，将产品设计差异化；第三，在“服务”给付上发力。在产品保障责任、给付方式严重同质化的情况下，商业保险可发挥灵活性，为被保险人定制个性化服务，覆盖病前和病后需要护理的全过程，从而满足老年人多样化的护理保障需求。

（三）通过产品组合，扩展不同年龄段和收入水平的投保群体

建议通过护理保险与医疗险、疾病保险、年金险等产品组合的模式，利用现有险种较为成熟的销售渠道来扩展投保群体。考虑到中青年群体健康水平较高，对于疾病、护理风险感知能力较弱，可尝试在产品组合中加入适合该群体的特病险、医疗险等产品，吸引中青年群体投保；另外，在搭配产品组合时，可根据客户医养护的目标保障水平以及保费缴纳能力，为其提供基础、适中或综合的保障计划，并对应不同精细程度的特色增值服务，吸引不同收入水平的客户投保。组合销售可降低保险公司的风险成本，但由于保险方案较为复杂，需加强对营销队伍的培训以防止销售误导。

（四）与健康产业链良性互动，将护理融入健康管理闭环

2022年3月，李克强总理在政府工作报告中提出“推动老龄事业和产业高质量发展”。目前，泰康人寿、中国平安、众安保险等众多保险公司通过自建养老社区、与健康管理机构合作、自营互联网医院等方式积极拓展上下游产业链，构建健康管理闭环。在健康管理的前端，指导被保险人进行失能预防，提供健康跟踪管理、疾病早筛等服务，以期降低失能概率、推迟失能发生时间；在被保险人失能后，保险公司可为其定制个性化护理方案，并与养老院、居家养老机构和专业护理人员进行服务衔接，为被保险人提供长期、连贯的护理服务，挖掘并引导被保险人全生命周期的健康管理需求，与各类专业护理服务机构协同发展，延伸护理产业链。