以医患共享决策模式为基础的干预方案在糖尿病酮症患者中的应用

徐 霞，王慧芬，孔笑晓

(巨野县人民医院 山东巨野274900)

糖尿病属于一类代谢病，主要特征是血糖升高超过正常范围。而糖尿病酮症(DK)是该类患者比较严重的并发症，其糖代谢水平不断下降，机体不能对葡萄糖进行有效利用，进而转变从脂肪中吸收能量，脂肪在肝脏内经过β氧化生成酮体，大量酮体于机体中蓄积超出正常水平，最终引起DK[1]。DK患者主要表现为恶心、呕吐、呼气时存在烂苹果味等。DK患者能否做好自身管理工作和疗效紧密相关，DK的预防和控制需要从能够控制的诱因着手，协助患者建立有助于自身健康的行为，从而进行良好管理[2]。当前，有关糖尿病自我管理的报道是围绕初次诊断为糖尿病、老年人及青年群体，有关DK干预措施的文献依旧较少。医患共享决策(SDM)是医患双方共同进行诊疗决策，将诊疗方案与患者喜好、需求及价值观结合，达到医患之间充分沟通，共同制订医疗决策的目的[3]。与传统模式存在差异的是，SDM重视医患双方之间的合作，对患者知情权、自主选择权予以尊重，能改善遵医行为，提升其疗效[4]。SDM已被应用到提高护理质量和改善医患关系等领域中，但仍然处在局部应用阶段，特别是SDM模式在DK患者中的应用鲜有报道。2020年1月1日～2021年12月1日，我们对收治的51例DK患者实施以SDM为基础的干预方案，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期收治的102例DK患者作为研究对象。纳入标准：①符合《内科学》第9版[5]中疾病确诊标准者；②血酮体或者尿酮体检测结果呈阳性者；③年龄≥18岁者；④非初次诊断为糖尿病者；⑤交流及沟通能力均正常，可配合完成本研究者。排除标准：①存在视网膜病变或者肾病等糖尿病有关严重并发症者；②外伤、脑梗死、心肌梗死使机体出现应激反应者；③妊娠期糖尿病者；④生活无法自理者；⑤预估寿命较短者；⑥拒绝或者中途退出本研究者。将患者随机分为对照组和观察组各51例。对照组男30例、女21例，年龄30～68(43.15±10.26)岁；糖尿病分型：1型14例，2型37例；病程1～15(9.25±2.40)年。观察组男31例、女20例，年龄32～70(43.34±10.15)年；糖尿病分型：1型15例，2型36例；病程1～16(9.38±2.25)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会通过，取得患者和家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组均使用胰岛素进行治疗，联用或者不联用口服降糖药，制订具体方案，调整需要遵循有关指南，由同1名医生进行负责。

1.2.1 对照组 实施常规干预方案，由护士通过口头健康教育、分发手册等形式进行干预，对酮症未得到纠正者，应指导其增加口服补液量，合理制订饮食方案，要求患者规范饮食；在纠正酮症后，给予糖尿病健康教育(涉及饮食、运动及用药3个方面)、低血糖预防、并发症护理等；应每周开展3次有关糖尿病知识健康教育，分别在每周一、周三及周五，单次时间1 h，分别为糖尿病有关饮食方案科普、运动方法科普、胰岛素注射和糖尿病足护理；在出院前1～2 d，向患者普及DK识别和处理方法、如何规范进行胰岛素注射和血糖自我监测方法等；出院后第1、3、6个月返院接受随访，对存在疑问之处，及时通过微信、电话等方式与医护人员进行联系。

1.2.2 观察组 开展以SDM为基础的干预方案，具体如下。①建立干预团队：成员包含2名内分泌医生、3名疾病专科护士和1名营养师，其中医生负责DK患者治疗方案制订、病情评估及治疗方案调整；营养师提供饮食方面的指导；护士对患者进行访谈、非饮食和治疗外的其他决策指导，并做好各项工作安排；组内成员经查阅资料文献、讨论、联合患者实际及自身经验等制订最终的干预方案；在实施方案前，应预先对组内成员开展培训，培训涉及理论方面培训、内部研讨会及双向沟通方法培训。②明确决策有关需求：护士经过一对一交谈确定患者在决策方面的需求，采用评估单开展评估，将患者决策需求评估结果作为依据开展分析，同时结合决策需求拟定个体化方案。评估单共涵盖8个分版块，如DK有关决策：监测酮体具体时机、饮食、胰岛素、就医等；饮食决策：每日三餐食物具体分配方式、如何选取水果及营养物质、特殊时期如何选取饮食等；运动决策：涉及运动期间的方案、时机和效果；治疗决策：控糖药物的使用剂量有关调整方法、结合饮食调整胰岛素、特殊阶段降糖药调整；应急处理决策：感染的预防和治疗措施、应激事件的具体应对措施、自身情绪的调整方法；足部护理决策；血糖过高或者过低的应对决策；自我监测有关决策。③提供决策方案：目的在于使患者拥有更多选择，同时清晰认知每类方案；团队成员结合患者决策需求，与自身经验、有关指南相结合提供几项适宜方案以便患者选取，同时详细说明各类方案的利弊端。④决策指导：为顺利形成医护患三方共同参与的决策方案，应尊重患者决策自主权，指导患者选择方案，制订最终方案。⑤效果评定：为评定共享决策取得的效果，经共享决策效果有关评估单开展效果评定，涉及患者满意度、最终方案可行性和下次共享决策预约3个方面。两组干预时间均为6个月。

1.3 观察指标 ①血糖水平：分别在干预前和干预6个月，对两组糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平进行检测。②自我管理行为：分别在干预前和干预6个月，使用自我管理行为量表(SDSCA-6)[6]评估两组自我管理行为，涉及饮食、运动、治疗依从性、足部管理和血糖监测等维度，结合患者过去1周对各个管理项目的关注天数进行计分，最终得分越高表示患者自我管理行为越佳。③护理满意度：采取自行制作的调查表对两组护理满意度进行评估，涉及护理方案、护理技术、医患沟通及护理态度等项目，各项分数0～25分，总分100分，最终得分≥90分为满意，80～89分为一般，<80分为不满意。总满意度(%)=(满意例数+一般例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组干预前后血糖水平比较 见表1。

表1 两组干预前后血糖水平比较

2.2 两组干预前后SDSCA-6评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SDSCA-6评分比较(分，

2.3 两组护理满意度比较 见表3。

2.4 两组酮症再发率比较 观察组酮症再发率为1.96%(1/51)，对照组为15.69%(8/51)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.971，P=0.015)。

3 讨论

由于糖尿病与环境因素、遗传因素等有紧密联系。伴随着老龄化程度加剧和生活习惯的变化，出现糖尿病越来越多，且发病年龄不断提前，已对人们生命健康产生严重威胁[7]。若患者病情控制不佳会引起一系列慢性并发症，明显降低生活质量。DK属于糖尿病患者常见并发症，DK患者自我管理行为会影响其健康行为及血糖控制水平[8]。目前，有关DK患者的自我管理教育依旧面临缺乏系统性、规范性、个体化、与患者需求相脱节等多种问题，教育管理的效果不够理想[9]。有学者认为，糖尿病患者的管理需要依据“将患者作为中心及个体化”的原则，医患双方建立合作的关系，通过多类形式整合管理知识及技能，为临床决策提供指导作用[10]。

FBG、2 hPG可提供某个时间机体血糖值，然而受饮食、心理状态、运动等多种因素影响，每日机体血糖值均可产生波动[11]。HbA1c是衡量长期血糖状态的金标准，能反映以往2～3个月的血糖平均值[12]。本研究结果发现，干预6个月，两组HbA1c、FBG及2 hPG水平均低于干预前(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)，说明以SDM模式为基础开展干预能控制血糖值，与杨蕾等[13]研究结果一致。考虑原因是采取SDM模式能使患者有机会参加到决策过程中，深入掌握病情，同时自主选取方案，才能充满信心，落实到行动中，稳定血糖。

做好自我管理可改善血糖值，相反，无法管理自身行为会加快糖尿病和并发症继续发展[14]。有研究表明，当前糖尿病患者对自身管理不太理想[15]。本研究结果显示，干预6个月，两组SDSCA-6评分高于干预前(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.01)，说明以SDM模式为基础开展干预能使患者做好管理工作。分析原因是经医患间良好互动可提升患者知识水平，增强血糖控制的自信心，从而使其管理行为向着良好方向转变。

护理满意度能反映患者对护理模式的认可度。本研究结果发现，观察组护理满意度高于对照组(P<0.01)，说明采取以SDM模式为基础的干预方案能提升DK患者满意度。分析原因：在干预过程中，对患者决策自主权予以充分尊重，能使其有机会选取更倾向的决策方案，与实际需求更符合，因此，得到患者的认可度更高。此外，本研究结果显示，观察组酮症再发率低于对照组(P<0.05，说明采取以SDM模式为基础的干预方案能降低DK患者的酮症再发率。原因可能与患者自我管理行为更佳、病情控制更理想有关。采取以SDM模式为基础的干预方案主要有以下优点：①与患者需求充分贴合。将决策指导当作切入点，避免一味灌输式教育，经针对性访谈了解患者内在需求，引导其深入获得疾病有关知识，使其追求更高的目标，有助于提升其对疾病的认知。②系统性和规范性。拟定干预方案将SDM模式作为基础，能使干预措施更具系统性和规范性，有助于提升干预效果。③个体性及人性化。SDM模式对价值观、偏好较重视，能将不同患者面临的各类实际问题妥善解决，有助于充分调动患者的积极性。

综上所述，对DK患者开展以SDM模式为基础的干预方案护理效果显著，能控制其血糖水平，改善自我管理行为，提升护理满意度，降低酮症再发率。但本研究存在不足之处，例如纳入样本数少，同时干预时间较短仅为6个月，未对两组开展远期随访，因此，还需未来进行大样本、长时间、随机对照研究，深入分析以SDM模式为基础干预方案对DK患者的远期效果，从而为临床开展实践工作提供依据。