目标设定式认知教育策略对鼻咽癌患者自我效能及生存质量的影响

黄 斌，陈秀梅，黄 娟

(福建医科大学附属肿瘤医院 福建省肿瘤医院 福建福州350011)

鼻咽癌为高发的头面部肿瘤，男性多于女性，主要病变部位为鼻咽腔顶部及侧壁。有研究报道，世界范围内鼻咽癌新发病例以每年8万例的速度增长，而我国鼻咽癌发病率高于世界水平[1]。由于鼻咽癌患病初期症状不明显，在发现时多数处于晚期，已经逐步成为头颈部恶性肿瘤的主要病死原因[2]。目前，临床鼻咽癌主要以手术+放化疗为主要治疗方案。但治疗周期较长，患者在长期接受疾病的诊疗过程中需要承受着心理、生理及社会层面的多重压力，使患者出现绝望、消极等心理，导致其生活质量降低。有研究发现，对患者的生活方式进行管理有助于提高患者自我效能，降低癌因性疲乏的发生风险。常规临床干预中，侧重对疾病相关知识的被动灌输，而忽略个体之间的理解差异性，导致干预效果不理想。个体日常行为方式是意识形态及长期的固有思维叠加的效果，想要纠正患者的行为，需要先改正其错误或不当的意识形态[3]。鉴于此，本研究主要探讨目标设定式认知教育策略干预在鼻咽癌患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月1日～2020年6月30日在我院治疗的108例鼻咽癌患者为研究对象。纳入标准：①符合鼻咽癌相关诊断标准，且临床病理组织学确诊为鼻咽癌者；②知晓自身病情及诊断者；③年龄18～65岁者；④病情稳定，预计生存期≥6个月者；⑤患者或家属知情本研究；⑥鼻咽肿瘤未侵及除颈部淋巴结以外的区域者；⑦能够独立完成问卷调查者。排除标准：①张口困难者；②精神活动能力异常者；③广泛远处转移者；④意识模糊，存在沟通障碍者；⑤依从性较差者；⑥存在认知障碍或精神疾病者；⑦存在心肝肾等器质性病变者；⑧同时参与其他项目研究者。根据患者入院先后顺序将其分为对照组和观察组各54例。对照组男33例、女21例，年龄25～64(51.36±5.34)岁；受教育程度：高中及以下19例，大专20例，本科及以上15例。观察组男32例、女22例，年龄26～65(51.54±5.14)岁；受教育程度：高中及以下20例，大专18例，本科及以上16例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。包括放化疗期间相关知识、饮食结构调整、不良反应应对策略、用药注意事项等，及时给予心理疏导，并与患者保持联系，给予患者治疗周期与计划实施提醒等。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施目标设定式认知教育策略，除采用传统教育方式外，定期定点教育，鼓励患者发言。根据问卷、调查、问答等方式，发现患者存在问题，对存在问题进行分解和量化，使大的目标转换为可完成的步骤，借助问题帮助患者了解自身在病症掌握度上的不足，设定目标的完成时间，并根据患者自我效能和生活质量检测结果，灵活调整行动目标，提升目标的可行性，从而达到解决问题。具体内容如下：①目标选定。首先提前了解患者受教育程度、理解能力、疾病知识掌握程度等，以此为基础进行健康教育方案的制订，提升教育的有效性和针对性。由同一位护士于固定场所进行教育，每周2次，每次30 min，直至患者出院。护理人员可由问题导入增强患者代入感，过程中鼓励患者积极提问，主动表达自己想法，提出学习目标，提升患者参与感。若患者无法提出目标，护理人员可加强引导，或为患者提供目标选项，引导患者选择具有一定挑战性且可完成的目标[4]。②分解目标。针对患者选定的目标进行分解和量化，使大目标转换为可完成的步骤，借助问题帮助患者了解自身病症掌握度的不足，同时设定分解目标的完成时间，为患者提供动力。另外，检测患者自我效能和生活质量，根据结果灵活调整患者行动目标，提升目标的可行性。在此过程中还可以通过提问引导患者主动阐述内心所想，了解患者焦虑症结，使其在此过程中释放压力，缓解负性情绪[5]。③优化行动计划。在患者完成分解目标的过程中定期对患者进行评估，根据评估结果及时调整教育方法，优化行动计划。需要注意的是，以鼓励患者为主，了解患者对疾病知识掌握情况和自护能力的提升状况。具体措施包括：a.向患者发放鼻咽癌问题卡，卡片包含鼻咽癌病因、鼻咽癌病情发展、鼻咽癌化疗后不良反应的防控策略、鼻咽癌治疗后并发症的预防及应对措施。护理人员鼓励患者通过询问医护人员、病友间交流、自查科普文案等方式填写答案。在问题卡发放的第3天后护士统一回收，并现场解答患者问题，强化其认知[6]。b.以护士为主导帮助患者创建自护互助圈，借助微信平台建立交流群，鼓励患者分享对鼻咽癌的认识。以短视频形式在群内分享饮食、运动、治疗、护理等方面内容，护士给予纠正指导[7]。④跟踪随访。定期随访是目标设定的重要组成部分，可针对患者不同需求采用电话、微信等手段展开进行。在完成教育的第2、6个月末与患者取得联系，主要针对参与本研究的患者进行评估。了解患者自行遵守相应行为的临床效果及主观感受，督促患者维护良好的健康行为[8]。

1.3 观察指标 ①自我效能：采用自我效能量表(GSES)评价干预前、随访2个月末、随访6个月末自我效能，该量表包括10个因子，采用4级评分法评分，总分10～40分，总分越高表明患者自我效能感越高[9]。量表总Cronbach′s α为0.823,各维度Cronbach′s α为0.646～0.867。②癌因性疲乏：采用Piper疲乏量表(PFS)评价干预前、随访2个月末、随访6个月末癌因性疲乏，该量表包括行为疲乏、认知行为疲乏、感觉疲乏及情绪疲乏4个维度，采用10级评分法，每个维度评分1～10分，≥7分为重度疲乏，4～6分为中度疲乏，≤3分为轻度，分数越高表示患者疲乏越严重[10]。量表总Cronbach′s α为0.902,各维度Cronbach′s α为0.897～0.963。③生存质量：采用癌症患者生命质量测定量表(QLQ-C30)进行评估，该量表包括情绪功能、社会功能、认知功能及躯体功能4部分，共10个问题，采用4级评分法，总分10～40分，分数越高表明患者生存质量越高[11]。在干预前、随访2个月末、随访6个月末通过线上问卷对生活质量评分予以测定。量表总Cronbach′s α为0.933,各维度Cronbach′s α为0.898～0.962。

1.5 质量控制 资料整理分析过程中均得到统计、医疗、护理专家的指导。资料的搜集、实施干预过程尽可能本人独立完成，减少调查人员人为因素影响本次调查结果。对问卷完整性以及逻辑性检查后进行资料整理，发现遗漏及时补正，统计数据录入前，需要反复核查数据录入的准确性。

2 结果

2.1 两组干预前后GSES评分比较 见表1。

表1 两组干预前后GSES评分比较(分,

2.2 两组干预前后PFS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后PFS评分比较(分,

2.3 两组不同时间QLQ-C30评分比较 见表3。

表3 两组不同时间QLQ-C30评分比较(分,

3 讨论

鼻咽癌为常见的头颈部恶性肿瘤，具有发病率高及病死率高的特点。近年来，随着人们生活习惯的改变，我国鼻咽癌发病率呈年轻化，且发病率呈逐年上升趋势。传统的护理教育不能有效促进患者认知的改变，尤其是对饱受认知改变失败困扰的患者，需要实施有效的策略，提高患者认知改变能力。目标设定理论是由美国Locke教授提出，主要强调在认知改变策略中与患者共同制订目标的重要性，被广泛应用在提升糖尿病患者自我管理领域中[12]。目标设定式认知教育策略是以行为理论为基础，在贴近患者实际情况及病情的前提下，强调对患者自身认知的观察与反省，从而有效寻找解决认知改变障碍的路径。

3.1 提升患者自我效能 自我效能是研究个体对自身行为的引导与控制能力的学科。有研究显示，自我效能感越强的人，对自身疾病治疗的自信心越强，其精神状态及心理功能也会越高，患者在治疗过程中配合度越高，生存质量也就越高。目标设定式认知教育策略促使患者认知改变计划变得清晰而具体，引导患者将自身的认知与设定的目标相比较，及时做出调整，促使认知改变过程中变得具有可控性。在落实教育的过程中，营造患者与护士之间的合作氛围，强调护士与患者之间的沟通交流，使患者居于自主选择权及决定权，同时鼓励患者参与到疾病管理中，获得更多的信息支持与情感支持，帮助患者树立正确的责任意识以及面对疾病的态度，有效提高患者的自我效能。本研究结果显示，随访2、6个月末，观察组GSERS评分高于对照组(P<0.01)，说明目标设定式认知教育策略能够提高鼻咽癌患者自我效能。

3.2 降低患者癌因性疲乏 癌因性疲乏是恶性肿瘤常见症状之一，是由于患者长期处于痛苦及紧张中而产生的自我主观感受，严重影响患者的生活质量。目标设定式认知教育策略有利于改变患者的悲观情绪，缓解其心理压力，帮助患者主动参与到疾病管理中，从而有效改善癌因性疲乏症状，提高生活质量。本研究结果显示，随访2、6个月末，观察组PFS评分均低于对照组(P<0.01)。

3.3 提升患者生存质量 鼻咽癌治疗周期长，预后虽然效果较好，但并发症较多，如听力下降、持续性疼痛、味觉恢复缓慢、颈部肌肉僵硬等，患者需要同时承受疾病所带来的精神压力及身体痛苦，患者易出现癌因性疲乏、自我效能降低等状况，严重影响患者的生存质量[13]。本研究结果显示，随访2、6个月末，观察组QLQ-C30评分高于对照组(P<0.01)，说明目标设定式认知教育策略助于提高患者生存质量，缓解癌因性疲乏症状。