CGA下的护理模式对糖尿病足患者血糖控制、自我效能及感受负担的影响

翟法美，李晓静，张文娜，徐 淳

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

糖尿病足(DF)为严重的糖尿病并发症。有调查显示，我国糖尿病患者已超过1亿，且在逐年增加，其中约15%的患者患病后会发生DF溃疡等损伤[1]。老年综合评估(CGA)是从心理健康、功能状态、躯体健康、社会环境等多方面评估患者病情，可改善其健康状态，降低心理负担，提升自我管理水平，目前已被应用于乳腺癌等多种疾病的护理干预中，但CGA在DF患者中的应用较少[2]。因此，本研究以降低DF患者感受负担、改善自我管理行为及血糖水平为干预目标，将CGA下的护理模式应用于52例DF患者中，并探讨该干预方式对患者感受负担、自我效能及血糖调节的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2021年5月31日收治的DF患者104例为研究对象。纳入标准：①糖尿病病史明确者；②满足国际糖尿病工作组(IWGDF)有关DF的确诊标准[3]者；③年龄18～75岁者；④为初次患DF者。排除标准：合并患肢骨折、严重皮肤病、脑卒中、严重心力衰竭、智力水平不佳，无法配合治疗者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各52例。对照组男29例、女23例，年龄61～72(67.25±5.27)岁；糖尿病病程6～16(9.14±1.02)年；有足部溃疡者41例，无足部溃疡者11例；合并其他糖尿病相关并发症(如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、脑血栓、白内障、感染)12例。观察组男30例、女22例，年龄62～73(68.14±5.34)岁；糖尿病病程6～17(9.24±1.31)年；有足部溃疡者40例，无足部溃疡者12例；合并其他并发症11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 护理评估 根据老年DF患者自身特点不同，选取评估工具。①一般状态：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、饮酒、吸烟、体重、身高、职业状况、兴趣爱好等。②跌倒风险：评分≥45分提示有跌倒风险。③营养状态：采用营养风险筛查表(MNA-SF)进行评估。④精神、心理状态：采用简易智能精神状态评估表(MMSE)进行评估，及早发现患者存在的认知功能障碍问题并采取相应的干预措施。⑤躯体功能状态：采用日常生活活动能力量表(ADL)进行评估，按照分值高低分为轻中重度，并根据相应的分值协助或指导陪护人员给予生活照顾。⑥衰弱评估：量表评分0分为强壮，1～3分为衰弱前期，4～5分为衰弱。⑦压力性损伤：采用Braden压力性损伤风险评估表进行评估，<9分提示极度危险、10～12分提示存在高危风险、13～14分提示中度危险、15～18分提示轻度危险。⑧社会支持：采用社会支持评估量表(SSRS)进行评估，总分<20分为社会支持较少，20～30分社会支持度一般，31～40分为社会支持度佳。⑨吞咽功能评估(洼田饮水试验)：正常吞咽功能为1级、有吞咽功能风险为2级、吞咽功能异常为3～5级。⑩下肢静脉血栓形成风险评估(Caprini模型)：共分4个等级，极高危(≥5分)、高危(3～4分)、中危(2分)、低危(0～1分)。DF形成风险评估：5级为全足坏疽，4级为部分足部坏疽，3级为深度溃疡并伴有脓肿或骨髓炎，2级为溃疡伤及关节、骨及跟腱但未发生感染，1级为皮肤表面破溃较浅，但未发生感染。

1.2.2 方法

1.2.2.1 对照组 采用内分泌科常规治疗及护理干预，嘱患者按时按量服用降糖药物，并服用神经代谢改善药物、微循环改善药物等。针对已发生创面溃疡的患者，应严格清除创面坏死组织结构，如炎性肉芽、坏死肌腱等。创面采用生物多糖、双氧水、聚维酮碘、生理盐水等反复冲洗，随后涂抹磺胺嘧啶银乳膏2 mm，无菌敷料包扎，每1～2 d换药1次。持续护理3个月。

1.2.2.2 观察组 在对照组基础上采用基于CGA的护理干预，具体内容如下。①成立CGA干预小组：对全科医护人员进行培训，培训内容包括CGA产生原因、概念、技术规范、评估内容、实施流程等。科主任(1名)负责整体规划、临床医生(5名)负责病情监测、护士长(1名)负责监督护士护理工作、责任护士(5名)负责患者的护理工作。②CGA筛查评估：针对CGA各项筛查中评估有问题的患者，临床医生应对相关存在的问题做深入评估、检查及处理，必要时开展多学科干预。③健康教育：以“知信行”健康教育为指引，开展健康教育。a.知识教育：向患者宣讲DF发生的原因、危害、症状、正确控制血糖的方法、足部检查及护理方法，告知其正确选择鞋袜、修剪趾甲、每日清洗足部、定期复查等。b.面对面教育：采用患者易于听懂的语言，使其坚信正确行为有利于DF恢复，同时不断激励患者，使其树立信心，缓解负性情绪等。c.指导患者DF护理的正确实践，指导患者每天穿透气、宽松、软底鞋，并正确修剪趾甲、定期清洗足部、每日进行足部按摩、下肢运动等。④多学科诊疗：强化多学科团队联动，提供全方位专业诊疗及护理。由诊疗小组成员对DF患者进行询问、查体并做综合评估，形成个性化治疗方案。将患者存在的风险核心问题纳入护理问题中，构建整体护理目标，由护士监督治疗及管理过程合理度，并做追踪评价，形成一体化的疾病护理方案。a.药师及医生负责：针对多重用药者，需请临床药师会诊，共同调整用药种类及方式，坚持用药同时，减少用药后不适。b.营养师负责：针对存在营养不良风险的患者，营养师根据患者营养分级，按照《糖尿病足病医学营养治疗指南》[4]进行营养治疗干预；必要时给予静脉营养支持，针对存在肢体功能障碍的消瘦患者，早期应用预防压力性溃疡的防护措施。c.康复医生与护士负责：针对存在肢体功能障碍患者，每日进行针对性训练；指导陪护人员正确看待病情，及时干预疾病，24 h看护患者，护士在增加巡视次数的同时，了解患者对疾病的心理感受；吞咽功能障碍者可借助吞咽功能训练器，刺激吞咽功能恢复；日常生活能力障碍者根据障碍分级，给予相对应护理辅助。d.护理负责：针对存在DF溃疡风险的患者，按照如下方式展开护理。每日嘱患者及家属记录“血糖日记”。当患者出现足部异常导致的载荷异常表现时，可根据其步态变化制做矫形鞋垫。根据患者足部溃疡状况给予经验性抗生素治疗。Wanger分级为1～2级的患者可采用光子治疗仪辅助治疗，治疗仪设置参数如下：与皮肤距离10～15 cm，治疗仪波长设置640 nm，功率密度230 mW/cm2，单次照射时间为10～15 min，每日照射2次；Wanger分级为3级的患者，在清创后应用VSD负压引流持续冲洗；针对难愈合的创面可采用血小板人生长因子凝胶擦拭，随后包扎固定。针对未发生DF溃疡的患者：对其足部护理行为进行监测，针对鞋袜不合适的患者，要穿大小合适、厚底、宽头、柔软的鞋；穿鞋前检查鞋内有无异物、避免赤足穿鞋、赤足穿袜；选取袜口较松，棉质、莫代尔材质、无破损的袜子；对修剪趾甲存在手法错误的患者，嘱其剪成一字形，长度适中即可；针对足部足温感觉异常的患者，应注意保暖，但尽量少用电热毯及热水袋；每日清洗足部1次，水温设置为40 ℃以下，泡足时间为10～15 min；需告知患者禁止自行处理足底硬茧。④为患者建立健全社会支持系统：a.照护支持角度。预防跌倒：对评估为跌倒高风险的患者，由护理人员向家属宣讲跌倒预防知识，并做“起床三部曲”指导，移动体位时应缓慢、稳定等；加强特殊时段(夜晚、傍晚、凌晨时)巡视力度。保证病室内光线明亮充足，地面干燥平坦、活动区域畅通无阻；在坐便器旁安装扶手，卫生间放置防滑地垫等。预防压力性损伤：依照营养师意见，改善自身饮食习惯，定期翻身，定期按摩，使用气垫床预防压力性损伤等。b.心理支持角度。加强对DF患者主要照顾者的心理护理工作，及时有效地进行健康教育及心理疏导，提供DF康复案例、促进DF病友间交流、分享有效居家护理经验。c.社会及家庭角度。鼓励患者主动向他人寻求帮助，包括患者情感问题等，鼓励患者参加社区团体活动，促进病友间疗护经验的相互交流。持续护理3个月。

1.3 观察指标 ①血糖控制水平：比较两组干预前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)及糖化血红蛋白(HbA1c)水平变化。②自我效能：干预前后采用糖尿病自我效能量表(DSES)评估患者在急症处理、足部护理、疾病监测、药物、运动、饮食方面的能力。量表共含26项子评估项，各项按照1～5分评分，量表分值越高代表患者自我效能越佳，量表Cronbach′s α为0.91，满足本研究评测需求[5]。③感受负担：干预前后采用武燕燕等[6]编制的自我感受负担量表(SDSCA)评估患者的自我感受负担水平。评估内容包括经济负担、情感负担、身体负担，采用Likert 5级评分法赋分，总分越接近50分代表患者的自我感受负担越严重，量表Cronbach′s α为0.89，满足本研究评测需求。

2 结果

2.1 两组血糖控制水平比较 见表1。

表1 两组血糖控制水平比较(分，

2.2 两组干预前后DSES评分比较 见表2。

表2 两组干预前后DSES评分比较(分，

2.3 两组干预前后SDSCA评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SDSCA评分比较(分，

3 讨论

DF为糖尿病重要并发症，影响患者治疗效果的因素主要包括患者疾病管理配合度不佳、缺乏多学科联合诊疗护理、缺乏家庭社会支持等[7]。临床护理过程中，DF的常规护理以药物干预及低糖、低脂饮食为主，虽然通过膳食指导、食物交换份法等措施，指导患者严格限制糖类及胆固醇摄入，但多数DF患者存在营养成分摄入不合理情况。本研究采用基于CGA的护理模式，将跌倒风险、营养状态、躯体功能状态、压力性损伤、社会支持、吞咽功能、下肢静脉血栓形成风险等措施融入日常护理中，通过对提升患者疾病认知、改善临床症状、培养其康复潜能，提供合理的康复指导，患者的自我管理能力逐渐提升。原因为基于CGA的护理模式帮助护理人员深入了解患者疾病护理需求，运用多学科护理指导，从不同领域护理以降低DF恶化风险，根据各量表评级，帮助护士设立切合实际的护理目标，适时对护理效果进行整体评价，促进病友间疗护经验的相互交流，全面增强患者的治疗信心及提供科学有效的护理指导。

有研究认为，疾病管理配合度不佳会导致患者对DF的危害缺乏正确认知，影响血糖控制效果[8]。如患者不能严格约束自己的饮食习惯及按时监测血糖、保持良好生活规律的现象。有研究认为，患者的自我管理行为与血糖控制效果密切相关[9]。DF患者的常规护理通常不会强化自我管理行为干预，对DF患者的自我管理行为主要通过护士健康教育、家属监督的形式开展，难以满足临床需求。本研究针对DF患者运用基于CGA的护理模式，着眼于提升患者自我管理水平及血糖控制水平，深入了解患者DF疾病进展和各器官功能衰退情况，采用医疗环境、社会环境及躯体功能评价量表，深入了解患者不同领域的护理需求，激发其自我管理意识。

DF患者存在足部日常照护及自理能力受限等需求，但照护者由于对疾病护理知识不了解，不能为患者提供良好的照护支持，造成血糖水平控制不佳，严重影响DF患者疾病恢复[10]。血糖控制不佳、病情反复或突然加重，费用负担过重时，患者可产生较为严重的负性情绪，来自社会、家庭、医院方面的支持不充足可影响治疗效果。有研究证实，DF患者焦虑总患病率约为38.3%、抑郁总患病率约为51.7%，患者可能对自身疾病引起的家庭负担而产生激烈的自责感及内疚感，加之DF影响了患者的活动能力，均加重其自我感受负担[11]。绝大多数DF患者存在不同程度的自我感受负担，经济负担及心理压力为主导因素，与陈明环[12]研究结果相类似。提示临床护理中应提升患者对疾病的正确认知，从认知功能、心理及社会支持角度入手，帮助其正确看待疾病、管理疾病，促进恢复。本研究依据CGA量表整体评估患者社会支持度、精神及心理状态水平，施加护理干预措施；在心理支持角度，对患者及家属提供及时有效的健康教育及心理疏导，并促进DF病友间的相互交流，增强诊疗信心，缓解负性情绪。本研究同时鼓励患者主动向他人进行求助，为其提供足够的诊疗信息支持、心理支持及社会支持。