妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的安全性与可行性分析

葛慧仙，张苗苗，冯秀梅，王川红 (郑州市妇幼保健院妇产科，河南 郑州 450052)

近年来，随着女性生育年龄的推迟、超声检查技术水平的提高，妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势，占孕妇的0.1%～3.9%[1-2]。妊娠合并子宫肌瘤孕妇分娩时子宫肌瘤的处理一直是产科的难题之一，剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术，观点尚未得到统一。

因此，本研究通过对郑州市妇幼保健院妊娠合并子宫肌瘤的520例孕妇的临床资料进行回顾性分析，探讨剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的安全性和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州市妇幼保健院2018年1月至2019年12月收治的520例妊娠合并子宫肌瘤孕妇，按照剖宫产手术中是否同时行子宫肌瘤剔除术分为观察组和对照组。对照组260例单纯行剖宫产手术：年龄25～45(27.74±2.13)岁；初产妇182例，经产妇78例；孕周37～41(39.42±1.03)周；子宫肌瘤数目：单发117例，多发143例；肌瘤直径1.0～8.7(4. 46±1.24)cm。观察组260例行剖宫产手术的同时行子宫肌瘤剔除术：年龄25～45(27.59±2.47)岁；初产妇189例，经产妇71例；孕周37～41(39.34±1.24)周；子宫肌瘤数目：单发108例，多发152例；肌瘤直径1.0～9.0(4.81±1.47)cm。2组孕妇年龄、产次、孕周以及子宫肌瘤情况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经获得我院伦理委员会的批准，且患者对本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规术前准备，行硬腰联合椎管内麻醉，于耻骨联合上两横指作一横切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜、腹膜、子宫，正确手法娩出胎儿、胎盘，常规缝合子宫下段切口，逐层关腹，术后给予常规抗感染治疗及产科护理。

1.2.2 观察组 剖宫产手术操作同对照组。胎儿、胎盘娩出后先探查子宫肌瘤位置、大小及数目。对于浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤，先缝合子宫下段切口。浆膜下肌瘤带蒂肌瘤者于肌瘤基底位置行楔形切口，连蒂一块剔除，缝合切口。对于不带蒂浆膜下肌瘤及肌壁间肌瘤者，肌瘤周围注射适量垂体后叶素，沿肌瘤做一纵行切口，打开子宫肌瘤假包膜，将子宫肌瘤完整取出，充分缝扎止血，缝合关闭切口，不留腔隙。对于黏膜下子宫肌瘤，肌瘤周围注射垂体后叶素，钳夹肌瘤蒂部完整切除肌瘤，缝合创面，彻底止血，再缝合子宫下段切口。冲洗盆腔后逐层关腹，术后常规抗感染治疗及产科护理。

1.3 观察指标比较观察2组孕妇围手术期相关指标(手术时间、术中出血量)和术后恢复相关指标(肛门排气时间、恶露排净时间、住院时间)以及术后并发症情况。

2 结果

2.1 2组孕妇围手术期和术后恢复相关指标比较观察组孕妇手术时间长于对照组，差异有统计学意义(t=2.145，P=0.034)。2组孕妇术中出血量、肛门排气时间、恶露排净时间、住院时间比较差异均无统计学意义(t=1.393，P=0.166；t=1.120，P=0.397；t=1.619，P=0.170；t=1.337，P=0.183)。见表1。

表1 2组孕妇围手术期和术后恢复相关指标比较

2.2 2组孕妇术后并发症情况比较观察组和对照组孕妇产后出血、尿潴留、产褥感染和切口愈合不良发生率比较差异均无统计学意义(χ2=0.294，P=0.588；χ2=0.196，P=0.681；χ2=0.447，P=0.504；χ2=0.127，P=0.722)。2组孕妇并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.203，P=0.652)。见表2。

表2 2组孕妇术后并发症情况比较 n(%)

3 讨论

妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，子宫肌瘤会对孕产妇妊娠、分娩及产褥各个阶段造成不同的影响，关系着母儿安危[3-5]。剖宫产术中是否应该同时行子宫肌瘤剔除术，在临床工作中一直存有争议。有学者认为，妊娠期间子宫肌层血液循环增多，肌瘤充血变软，界限不清晰，容易导致术中出血量多、手术时间延长；另外，子宫肌瘤为激素依赖性肿瘤，产后多数肌瘤可随激素水平的变化而缩小，有可能无需进一步处理[6-8]。但也有不少学者认为随着剖宫产及子宫肌瘤剔除技术更加成熟，并且妊娠期子宫对缩宫素敏感，作用效果好，能够有效减少出血量[9]；另外，子宫肌瘤会对分娩期及产褥期子宫复旧产生一定影响，若不处理，会增加产时和产后出血量，同时增加产后感染风险[10]；其次，肌瘤多不能自行消退，药物治疗亦不能清除，因此剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术，能够避免肌瘤进展和变性，减少患者再次手术带来的生理痛苦与经济负担[11-13]。

本研究中观察组手术时间长于对照组，这与徐红枫等[14-15]的研究结果一致。观察组孕妇术中出血量、肛门排气时间、恶露排净时间、住院时间以及术后并发症方面与对照组相近，这表明剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术并不会对孕妇的术后恢复和预后产生很大的影响，因此是安全可行的。不过，有学者认为在临床工作中要慎重选择同时行子宫肌瘤剔除病例，对于直径大于8 cm、不易暴露的肌瘤(如宫颈肌瘤)及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术[1]。有研究[16]发现，当子宫肌瘤较大时，可能会因止血困难导致产妇术中出血量增多，威胁产妇健康。因此，在临床工作中，应根据子宫肌瘤的大小、位置、母儿情况等综合考虑，为患者制定合适的个体化方案。

综上所述，妊娠合并子宫肌瘤孕妇，在慎重的综合评估后，选择剖宫产手术中同时行子宫肌瘤剔除术，尽管手术时间有所延长，但是术中出血量、肛门排气时间、恶露排净时间、住院时间以及并发症方面并不会增加，安全可行，孕产妇受益大，值得临床应用和推广。