12～18岁青少年调节和双眼视功能障碍的发生率以及与ADHD的共性研究

熊玲 舍萱 伍叶

正常的双眼单视功能是指双眼在同一时间注视同一物体时，两眼的视线相交于注视物体上，注视物体像落在双眼黄斑中心凹，两眼视网膜处于完全对应的状态，随后视觉信号沿着视觉通路传送到大脑视皮层，视觉神经中枢把来自两只眼睛的视觉信号加以分析整理，形成一个完整的具有立体感的物像的过程。当调节或聚散系统不能配合及协调一致地工作，双眼单视的完整性就会发生障碍，随即出现异常的双眼视功能，并伴随视疲劳、视物模糊、眼痛和注意力不集中等症状，这就是所谓的调节功能障碍(accommodative dysfunctions, ADs)和双眼视功能障碍(binocular dysfunctions, BDs)[1]。ADs和/或BDs在眼视光门诊中较为常见，其发生率为22.3%～58%[2，3]。但由于患者的视力和/或眼部体征检查没有明显异常，眼科临床医生在诊治上对ADs和/或BDs重视程度不够，大多数患者未能及时诊治，长期忍受症状带来的苦楚和煎熬。尤其对学生等需要高强度阅读的人群影响更大，对生活、学习带来更为严重的负面影响。

注意缺陷与多动障碍(attention-deficit and hyperactivity disorder, ADHD)是一种最常见的儿童期神经发育障碍。主要表现为注意力不集中、多动或冲动等症状。我国儿童青少年ADHD的检出率为7.2%[4]，并且研究显示40%～70%儿童ADHD持续到成人期，对个人、家庭和社会产生深远的负面影响[5，6]。既往研究发现聚散功能异常和ADHD之间有关联，在ADHD人群中集合不足(convergence insufficient, CI)发生率为15.9%，在CI患儿中ADHD发生率较正常儿童增加了3倍[7]。但这些研究并没有探讨所有的ADs和BDs亚型与ADHD的关系。由于ADs和/或BDs的症状与ADHD某些症状相似，且目前国内尚无ADs和/或BDs与ADHD的相关研究。因此，本研究的目的主要探讨眼视光门诊中12～18岁青少年ADs和/或BDs发生率以及讨论ADs和/或BDs与ADHD之间是否存在共性关系。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性病例研究。招募2019年11月至2020年10月在四川大学华西医院青少年近视门诊寻求常规视力检查的12～18岁患者131例，右眼等效球镜度(spherical equivalent，SE)为(-3.03±1.22)D；左眼SE为(-2.91±1.14)D。其中男性80例，女性51例，年龄(13.45±1.61)岁。纳入标准为双眼最佳矫正视力均1.0及以上，性别不限。排除标准：(1)斜视、弱视及其他眼部器质性疾病；(2)任何原因导致眼外肌损伤影响眼球运动，如外伤或眼外肌手术。本研究经四川大学华西医院伦理委员会批准[2019年审(972)号]，受试者的监护人签署知情同意书。

二、方法

1.常规检查：眼压检查、裂隙灯下眼表眼前节检查、眼底检查。

2.调节和双眼视功能检查：对所有患者进行主觉验光，并在最佳屈光矫正情况下进行双眼视功能检查：(1)随机点立体视锐度检查图进行立体视检查；(2)Von Graefe法测量远/近隐斜度；(3)用底朝内和底朝外三棱镜测量远近距水平融像性聚散范围，记录模糊点、破裂点、恢复点；(4)梯度法测量调节性辐辏/调节(accommodative convergence/accommodation,AC/A)；(5)负镜片法测量单、双眼调节幅度；(6)移近法测量集合近点；(7)用融像交叉柱镜测量调节反应；(8)用球镜法测量正/负相对调节；(9)用±2.00 D翻转拍和20/30视力卡测量单、双眼调节灵敏度；(10)视觉症状评估采用集合不足型视疲劳评分量表(convergence insufficient symptom survey，CISS)。

3.诊断标准:ADs和/或BDs的分类标准参考Scheiman研究[1]，ADs和/或BDs的诊断标准参照Wu等[8]研究。

ADHD的诊断参照《精神疾病诊断与统计手册》第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-5)[9]，问卷总共18个条目。前9个条目用于评定注意缺陷症状，儿童包含6项及以上症状，且持续时间至少6个月，即可表明其有注意缺陷症状倾向；后9个条目评定多动/冲动症状，儿童包含6项及以上症状，且持续时间至少6个月，即可表明其有多动/冲动症状倾向。

三、统计学分析方法

对所有收集的数据采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。为确保基线数据的一致性，单眼数据均选择右眼数据纳入统计分析。对于所有测量出的参数首先进行Kolmogorov-Smirnov 正态检验，两组中检查参数符合正态分布的采用t检验进行比较。两组中检查参数不符合正态分布的采用Mann-whitneyU检验进行比较。发生率的差异比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、调节和双眼视功能障碍的发生率比较

总共131名12～18 岁的青少年，ADs和/或BDs发生率为49.6%(65/135)。其中ADs的发生率为34.4%(45/131)；BDs的发生率为15.3%(20/131)。ADs中调节不足最为常见，其发生率为32.1%(42/131)。BDs中集合不足最为常见，其发生率为6.9%(9/131)。见表1。

表1 调节和双眼视功能障碍的发生率

二、对照组与视功能异常组基本情况、双眼视功能检查等参数比较

将所有双眼视功能正常者归为对照组，将所有ADs和/或BDs归为视功能异常组，将两组各项参数进行比较，符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用Mann-whitneyU检验。结果发现两组的等效球镜度、眼压、立体视等均没有统计学差异；视功能异常组的远/近距正融像范围，单、双眼调节灵敏度和调节幅度均小于对照组(P<0.05)；视功能异常组的CISS总分大于对照组(P<0.05)。见表2， 3。

表2 对照组与视功能异常组基本情况比较

表3 对照组与视功能异常组调节与双眼视功能检查参数比较

三、对照组和视功能异常组ADHD发生率比较

将两组的ADHD发生率进行比较发现：对照组中ADHD的发生率为1.5%(1/66)；视功能异常组中ADHD的发生率为12%(7/65)，采用χ2检验显示视功能异常组的ADHD发生率明显高于对照组，差异有统计学意义。见表4。

表4 对照组和视功能异常组ADHD发生率比较

讨 论

本研究结果显示，在12～18岁青少年中，有65例存在ADs和/或BDs，占比49.4%。其中ADs占比34.4%，BDs占比15.3%。根据Lara等[2]的研究发现，视光门诊中ADs和/或BDs的发生率为22.3%，其中ADs的发生率为9.4%， BDs的发生率为12.9%，比本研究的ADs和/或BDs发生率更低。由于两个研究中分析ADs和/或BDs的诊断方法以及研究对象的纳入标准不同，导致研究结果的差异。其次，两个研究的纳入对象的年龄也不同，本文的研究对象为12～18岁的青少年，学习任务重，近距离阅读强度大，这可能也是本研究结果中ADs和/或BDs发生率偏高的原因之一。

本研究中双眼视功能异常组中ADHD的发生率为12%(7/65)，明显高于对照组中ADHD的发生率1.5%(1/66)，差异具有统计学意义。Granet等[7]的研究发现CI的患儿中ADHD的发生率比正常人群更高，与本研究结果一致。ADHD患者在阅读时容易出现漏字、跳行，注意力不集中，计算加减法时容易出错等。并且大多数ADHD患儿的学习成绩不太理想[10]。本研究发现视功能异常组的CISS总分比对照组明显增高，差异具有统计学意义。而CISS问卷中很多视觉症状和ADHD症状极为相似，例如CISS问卷中的注意力不集中，阅读时容易出现漏字、跳行等[11]，进一步说明了ADs和/或BDs与ADHD症状存在相似性。也正因其两者之间症状的相似性，在临床中很容易造成误诊，给患者带来不必要的治疗，所以有研究指出患者在被诊断为ADHD之前建议先到眼科做全面检查以排除眼科相关疾病[12]。

在本研究中，视功能异常组的远/近距正融像范围比对照组更小，单眼、双眼调节灵敏度比对照组更低。有研究指出正融像性范围的减小或调节灵敏度降低会出现视近模糊等视疲劳症状，从而导致患者出现逃避需要视近的一些活动，例如：阅读，写作业，近距办公等，此类症状与ADHD症状类似[13]。至于为何在ADs和/或BDs患者中ADHD的发生率增加，目前的研究还不能做较全面的解释。希望在未来的研究中可以探明ADs和/或BDs与ADHD之间的因果关系。

综上所述，12～18岁的青少年中，ADs和/或BDs的发生率较高。患有ADs和/或BDs的人更倾向于有ADHD行为。因此，被诊断为ADHD的患者有必要进行调节和双眼视功能的检查以排除ADs和/或BDs，避免因视觉问题造成误诊。