以个案管理为主导的多学科管理团队应用于TAVR围手术期护理中的效果

谢芳， 李国庆， 李莉

(1.新疆维吾尔自治区人民医院 心脏导管室，新疆 乌鲁木齐，830001；2.新疆维吾尔自治区人民医院 心血管内科，新疆 乌鲁木齐，830001；3.新疆医科大学第一附属医院 心血管病中心，新疆 乌鲁木齐，830011)

经导管主动脉瓣植入术(TAVR)为治疗主动脉瓣狭窄(AS)等心脏疾病的常用方法[1]。但由于术后并发症多，故应给予相应的护理干预。临床护理路径管理是临床常用的护理方案，但其多遵循常规的治疗与护理，对于患者的个体管理不够精细化。此外，围手术期还会涉及心内科医师、临床药师、康复医师等各科专业人员的沟通与协调，常规护理管理中缺乏协调各科室人员沟通的角色，不利于患者术后心功能的康复[2-3]。将以个案管理为主导的多学科管理应用于行TAVR患者的管理中，可结合各专业人员意见而制定管理方案，并对患者实施针对性的康复指导，有助于促进其心功能恢复[4]。本研究对行TAVR患者实施以个案管理为主导的多学科管理，取得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经新疆维吾尔自治区人民医院医学伦理委员会审批，以本院于2018年4月至2020年4月收治的90例行TAVR患者为研究对象。纳入标准： ① 符合TAVR指征；② 沟通、认知能力均正常；③ 美国纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅱ～Ⅲ级[5]；④ 知情同意。排除标准： ① 存在术后双重抗血小板治疗的禁忌证；② 拒绝参加个案管理；③ 30 d内有急性心肌梗死发病史；④ 合并左心室附壁血栓。将所有患者按随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。比较2组的一般资料均无统计学差异(P均>0.05)，组间具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 临床护理路径管理 对照组患者实施临床护理路径管理，开展至术后3个月。① 入院时： 为患者准备好病房，向其介绍科室和医院环境、探视要求、陪护制度等内容。② 入院8 h内： 收集患者资料并协助其完成各项检查，评估其主动脉狭窄程度、基础疾病、营养状态及认知情况等，再向患者说明手术安排及注意事项，同时对其进行心理干预。③ 术前1 d： 准备好术前所需物品，检查术中使用仪器的性能，带领患者熟悉麻醉医师、手术医师及手术室环境。④ 术日： 安排患者进入手术室，并合理安置其体位，术中密切观察其病情。⑤ 术后： 待麻醉药效退去，观察患者的精神状态，做好管道护理，监测其生命体征。并指导患者早期活动，安排其进食。⑥ 出院前： 对患者再次进行宣教，加强其对术后并发症护理的能力，并嘱其定期复诊。

1.2.2 以个案管理为主导的多学科管理 观察组患者实施以个案管理为主导的多学科管理，开展至术后3个月。

1.2.2.1 个案管理人员资质要求 工作年限≥8年，心内科工作年限≥5年，并有心血管病护理专科护士证书，护师以上职称、本科以上学历，年度考核优良，且具备良好的协调沟通能力。

1.2.2.2 成立多学科管理团队 由心内科医师、个案管理师各4名，护士2名，药剂师、康复医师、营养全科医师、心理科医师、麻醉科医师各1名组建多学科管理团队。其中，心内科医师负责疾病诊断、制定治疗方案和执行TAVR，并监测并发症；康复医师负责制定锻炼处方和术后康复活动评估及指导；个案管理师监督与评估患者的活动能力和运动风险；营养医师制定营养处方和实施营养方案；心理医师评价患者存在的心理问题，并予以干预及追踪；麻醉师负责制定患者的麻醉方案；药剂师指导患者术后合理用药；护士负责记录患者的生命体征及配合完成其他护理工作。

1.2.2.3 构建线上管理平台 建立“简道云”线上管理平台，团队成员可在平台上记录患者的数据，或查看患者的营养和护理信息，以实现多学科同时在线管理。

1.2.2.4 人员培训 ① 个案管理师培训： 包括个案管理理论、案例分析及全病程管理信息化的应用实践等内容。② 多学科团队成员培训： 包括TAVR围手术期患者管理及个案管理相关内容。所有成员在培训结束后通过考核方可上岗。

1.2.2.5 实施个案管理流程 ① 收案： 纳入符合个案管理的患者，评估其基本情况与家庭情况，以及饮食和运动情况，在与患者共同商讨的基础上制订个案管理计划。② 院内管理： 由团队成员对患者进行专科评估后制定治疗方案、康复方案及出院后指导方案，明确入院后到出院后各时间点的管理流程。由个案管理师负责协调团队成员对TAVR患者进行精细化管理。③ 居家康复： 出院前制定出院后管理方案，并由个案管理师制订心脏康复计划。出院后通过电话或线上管理平台定期了解患者的康复进程及依从性等内容，并调整康复方案。④ 复诊： 由个案管理师统一安排患者的复诊时间，并通过电话提醒患者按时复查。根据患者检验指标的变化情况，调整心脏康复方案处方，同时给予患者个性化的指导。

1.3 观察指标

① 记录2组患者的总住院时间，统计术后3个月内患者的再住院情况，并于术后3个月采用6分钟步行试验(6MWT)评价患者的心肺耐力。② 于术前、术后3个月，采用心脏彩超诊断仪测定2组患者的肺动脉收缩压(PAPs)、左室射血分数(LEVF)及左室舒张期末内经(LVEDD)。③ 记录2组患者在术后3个月内发生的并发症，包括血管并发症、心肌梗死、瓣周漏、瓣膜脱位、肺部感染和急性肾衰竭。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组总住院时间、6MWT、再住院率对比

观察组的再住院率为4.44%(2/45)，对照组的再住院率为13.33%(6/45)，2组间再住院率对比无统计学差异(χ2=2.195，P=0.138)。观察组的总住院时间短于对照组，6MWT长于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组总住院时间及6MWT对比

2.2 2组心功能康复情况对比

术前，2组的LEVF、 PAPs、 LVEDD对比均无统计学差异(P均>0.05)。术后3个月，2组的LEVF均较术前升高，LVEDD均较术前增大，PAPs均较术前下降，差异均有统计学意义(P均<0.05)；观察组的LEVF高于对照组，LVEDD大于对照组，PAPs低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 2组心功能康复情况对比

2.3 2组术后并发症对比

观察组的并发症总发生率为17.78%，低于对照组的40.00%(P<0.05)，见表4。

表4 2组术后并发症发生率对比 [例(%)]

3 讨论

目前，TAVR已成为替代外科手术治疗AS等心脏疾病的首要选择。但因患者多为老年人群，术后发生血管并发症、瓣周漏的风险高，可能导致其术后获益较低。此外，TAVR围手术期涉及多科室专业人员的沟通，传统管理模式中缺少一个协调沟通的角色，且缺乏个体化的系统管理，从而影响患者术后的心功能恢复[6]。将个案管理主导的多学科团队应用于TAVR患者的管理中，可协调各学科专业人员，并进行健康评估、随访管理，有助于促进其心功能恢复[7]。

本研究结果发现，观察组的总住院时间较对照组更短，6MWT较对照组更长，并发症总发生率较对照组更低(P均<0.05)；观察组的LEVF、 LVEDD及PAPs均优于对照组(P均<0.05)。这说明在TAVR围手术期护理中应用以个案管理为主导的多学科管理团队可加速患者术后康复，有助于改善其心功能，且减少并发症的发生。经分析，个案管理师负责沟通协调与统筹安排多学科团队成员的工作，团队成员则通过线上管理平台动态了解患者的情况，并依据患者不同的病情制定院内与院外个性化且精细化的治疗、护理及康复管理方案。再由个案管理师负责协调团队成员实施院内全面、规范的管理流程，并在患者出院后持续追踪其心脏康复情况、安排复诊，根据检查结果给予其个性化的指导、及时调整康复方案。这种系统、全面和高效的个案管理可提升患者术后心脏康复的效果，并能通过及时复诊预防术后瓣膜脱位、瓣周漏等并发症的发生，也有助于促进患者心功能的恢复[8]。此外，个案管理师具备的照护和管理能力既能保证护理质量和出院后治疗的完整性，以及出院后的持续追踪指导，又能及时解决患者在院外康复出现的问题，为患者提供康复知识、调整康复方案，促进其快速康复。本研究结果还发现，2组在术后3个月内的再住院率无明显差异(P>0.05)，可能是由于观察的时间较短、样本量小，不足以形成统计学差异。

综上所述，以个案管理为主导的多学科管理团队应用于TAVR患者围手术期护理中，可加速其术后康复，改善其心功能，并降低并发症发生率。