小剂量盐酸艾斯氯胺酮和异丙酚复合麻醉对无痛人流术的效果观察

王忠三 何博 刘一成 周江娥

单独静脉注射丙泊酚是目前无痛人工流产手术常用的麻醉方式，但使用常规剂量的丙泊酚对接受无痛人工流产术的女性进行麻醉时，通常无法获得较为理想的麻醉效果，而增大丙泊酚的剂量又会抑制其循环系统和呼吸系统的功能[1]，无痛人工流产术时间较短，要求镇静、镇痛恰当，苏醒快，如何保证“无痛”且血流动力学平稳及不导致苏醒延迟，是麻醉医师和妇科医师共同关注的，也是影响医院诊疗满意度的重要方面。本研究选取2021年门诊无痛人流患者206 例，探讨小剂量艾斯氯胺酮联合小剂量异丙酚对人工流产手术的麻醉效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2021年门诊无痛人流患者206例，随机分为：观察组Ⅰ（56 例）：艾斯氯胺酮0.1mg/kg（2ml/50mg，江苏恒瑞，批号20180140）+异丙酚1mg/kg；观察组Ⅱ（50 例）：艾斯氯胺酮0.25mg/kg+异丙酚0.5mg/kg；对照组（100 例）：异丙酚2mg/kg。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①ASA Ⅰ～Ⅱ级；②年龄16～45 岁；③符合《全凭静脉麻醉专家共识（2016 版）》和《日间手术麻醉专家共识（2017 版）》标准。

排除标准：①ASA ≥Ⅲ级且综合评估不能耐受者；②患者及家属不合作、无陪伴者或离院24h无陪伴者；③呼吸道感染未治愈；④哮喘发作期；⑤BMI ≥30kg/m2；⑥阻塞性呼吸睡眠综合征；⑦心理、精神疾病；⑧过敏体质；⑨吸毒及药物滥用史者。

1.3 方法手术流程：①患者完善相关检查后，于麻醉门诊评估，签署知情同意书。②预约，做好术前准备。③门诊手术室护士做好术前准备（开放静脉通路、连接好基本监测、备好吸引设备、急救车、术者消毒铺巾）。④麻醉医师做好麻醉前准备（原则上要求有2 名麻醉医师或者1 名麻醉医师+1 名麻醉护士），准备好麻醉药品、急救药品和紧急气道套件、BIS 监测、记录单。记录术前BMI、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（R）、血氧饱和度（SpO2）。⑤开始麻醉，按照随机抽选麻醉方案静脉缓慢推注（推注时间15～30s）麻醉药。⑥手术开始，记录结束注药后1min、5min、10min 及手术结束时MAP、HR、R、SpO2。记录患者苏醒时间（Aldrete ≥9分）、谵妄/体动、VAS 镇痛评分、术后恶心呕吐（PONV）、术中知晓、离院时间（PADS≥9 分）[2]。

1.4 观察指标平均动脉压变化值（△MAP）、SpO2、VAS 镇痛评分、苏醒时间、离院时间、不良反应（PONV、术中知晓、谵妄/体动）。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0 统计软件，计量资料以±s表示，计数资料以例数和百分比表示，采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较三组患者一般资料中年龄、体重指数及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组一般资料比较（±s）

表1 三组一般资料比较（±s）

组别 n年龄（岁） BMI（kg/m2） 手术时间（min）观察组Ⅰ 56 28.6±3.1 25.1±1.4 10.6±1.1观察组Ⅱ 50 30.3±4.1 24.9±1.6 9.6±2.0对照组 100 29.3±3.5 29.2±2.0 9.7±1.8

2.2 三组患者麻醉效果比较观察组△MAP ≥±20%、SpO2≤94%、VAS ≥3 分、PONV、术中知晓、谵妄/体动发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者麻醉效果对比[n（%）]

3 讨论

对于人工流产手术中的麻醉，指南推荐镇静药或镇静药+镇痛药联合使用[3]，而临床实践中最常用的麻醉方法为异丙酚联合舒芬太尼等阿片类麻醉药或者仅单独使用异丙酚静脉麻醉，前者会导致呼吸循环抑制叠加，不良反应发生率增加；而异丙酚主要作用为催眠、镇静，镇痛作用轻微。有报道人工流产手术单独使用异丙酚，“人流综合征”发生率达12%，存在镇痛不全和呼吸循环抑制的风险[4，5]，迫切需要一种同时具备镇痛镇静的药物，加强麻醉效果，降低不良反应。艾司氯胺酮作为N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，通过与NMDA 受体的苯环己哌啶位点结合，非竞争性抑制谷氨酸对该受体的激活，减轻NMDA 受体相关损伤诱导的直接和转移性躯体疼痛[6]。同时，联合使用艾斯氯胺酮和异丙酚，利用其轻度拟交感活性的心血管兴奋作用抑制异丙酚的心血管抑制作用，维持血流动力学平稳[4]。同时，还避免异丙酚和舒芬太尼等阿片样麻醉药联合应用导致的呼吸循环抑制叠加副作用。

艾斯氯胺酮使用说明书里静脉麻醉推荐使用剂量为0.5～1mg/kg，作者在以往手术中曾经给予10 例人工流产手术和6 例胃肠镜检查术患者各静脉推注艾斯氯胺酮0.5mg/kg，结果均发生术后头晕1～2h，苏醒时间延长（大于40min），故排除此方法。

本研究基于人工流产手术特点，期望达到镇静深度较浅、无痛感、苏醒快的效果，采用艾斯氯胺酮0.1mg/kg+异丙酚1mg/kg、艾斯氯胺酮0.25mg/kg+异丙酚0.5mg/kg 及单纯异丙酚2mg/kg 三种方式进行效果比较[7]，结果显示：小剂量艾斯氯胺酮联合小剂量异丙酚相对于单纯异丙酚静脉麻醉，镇痛效果更好，患者生命体征更平稳，谵妄/体动等不良反应发生率明显降低；而采用艾斯氯胺酮0.1mg/kg+异丙酚1mg/kg 和艾斯氯胺酮0.25mg/kg+异丙酚0.5mg/kg 两种不同的小于药品说明书剂量的方法比较，生命体征改变发生率（△MAP≥20%、SpO2≤94%）、不良反应（PONV、术中知晓、谵妄/体动等）发生率及镇痛效果统计分析结果无明显差异，实验表明在使用艾斯氯胺酮剂量0.1～0.25mg/kg 时，适当增加艾斯氯胺酮的剂量，降低影响生命体征的异丙酚剂量，可以取得同样满意的麻醉效果，且不增加不良反应发生率。

本研究发现：尽管三组患者术中知晓发生率分别为3.6%、6.0%、12.0%，但是相对应组的术中谵妄/体动发生率分别为1.8%、0、31.0%，表明小剂量艾斯氯胺酮联合小剂量异丙酚应用于人工流产手术时，虽然可能镇静程度较轻，少数患者（5 例）甚至处于浅睡眠或术中知晓状态而无疼痛、无明显躁动（Ramasay 镇静评分2～3 分），即使使用极低剂量的艾斯氯胺酮0.1mg/kg+异丙酚1mg/kg 复合麻醉也可以取得非常满意的麻醉效果；而单独使用异丙酚麻醉时躁动明显（31.0%），与程雪淋等[8]报道相近。这种效果类似局部麻醉状态，即清醒状态下（安静、配合、有定向力、仅对指令有反应）满足手术要求和提高麻醉效果，但麻醉药物使用剂量的大幅度降低大大提高手术的安全性和舒适度，为门诊麻醉和日间手术麻醉药物的选择提供参考，未来无痛人流手术和无痛胃肠镜手术是否可以达到“清醒静脉麻醉”的目的值得进一步研究。

上述部分病例Ramasay 镇静评分2～3 分即可顺利完成相关手术，与《麻醉科诊疗常规（2019 版）》中要求达到中度及中度以上镇静深度（Ramasay 镇静评分4～6 分）[2]不同，是本次研究的一个亮点，但还需要更大样本量持续研究。

本研究不足之处：未将宫口松弛程度（如顺产经历的女性和初次怀孕女性）纳入研究，而其也可能是影响效果分析的重要因素，需作进一步研究。

综上所述，小剂量盐酸艾斯氯胺酮复合小剂量异丙酚对接受人工流产手术患者的麻醉效果更好，艾斯氯胺酮0.25mg/kg+异丙酚0.5mg/kg 配伍效果最佳，血流动力学更平稳，术中知晓、PONV、谵妄/体动等发生率低。