血清VCAM-1、IL-18 与重症肺炎患者肺部感染评分的相关性

张亚平

（平顶山市第二人民医院呼吸内科，河南 平顶山 467000）

重症肺炎患者常伴有急性呼吸衰竭、 休克等多种症状，病情危重，进展速度快，目前以抗生素作为主要治疗手段，但病死率仍居高不下，预后较差[1]。 相关研究指出，重症肺炎患者的病死率约为25%~50%，若患者可在早期接受有效评估，并积极实施相应治疗，可有效促进良性预后[2]。 临床肺部感染评分（Clinical pulmonary infection score，CPIS）是一种综合临床、 影像学和微生物学标准等多个方面评估肺炎患者肺部感染严重程度的评分，近年来已被广泛应用于评估重症肺炎患者的病情程度和预后， 并且该评分也可作为预测患者使用抗生素治疗时应该调整或停止用药的评分系统，有助于指导患者后续治疗[3-4]。 但CPIS 评分涉及体温、 分泌物等多个方面的评估， 评估环节复杂繁琐，且存在人为主观因素影响导致结果偏倚，临床应用受限[5]。 因此，需要寻找与重症肺炎患者CPIS评分相关的指标， 以作为辅助评估患者病情严重程度、指导后续治疗的新靶点。 血清血管细胞黏附分子-1（Vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）是免疫球蛋白超家族中的成员之一，可介导淋巴细胞、 嗜酸性粒细胞等多种细胞与血管内皮的相互作用，促进炎症细胞向病灶部位迁移[6]。 白介素 （Interleukin，IL）-18 是白介素家族中的常见成员，在炎症反应中可发挥促炎作用[7]。 因此，结合VCAM-1 和IL-8 与炎症反应的关系， 分析二者与重症肺炎患者CPIS 评分存在一定的相关性，或更有利于评估患者病情，指导后续治疗方案的拟定。基于此， 本研究重点分析血清VCAM-1、IL-18 与重症肺炎患者CPIS 评分的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究实施已获得医院伦理委员会批准同意。 选取2020 年1 月至2021 年4 月医院收治的120 例重症肺炎患者， 全部患者及家属对研究知情，且签署同意书。 纳入标准：（1）重症肺炎符合 《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》[8]中相关诊断标准；（2）经血液检查、影像学检查等确诊。 排除标准：（1）合并其他感染性疾病者；（2） 免疫功能障碍、 凝血功能障碍者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）呼吸衰竭难以控制者；（5）近1 个月内应用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物治疗者。 120 例患者中男62 例，女58 例；年龄40~66 岁，平均年龄（55.50±4.81）岁；体温35.90~39.10 ℃，中位体温37.40（36.70，38.10）℃。

1.2 方法

1.2.1 重症肺炎患者CPIS 评分及分组方法 全部患者均于治疗前评估CPIS 评分[9]，共包括体温、白细胞计数、分泌物、气体交换指数、X 胸片浸润影及气管吸取物培养等6 个条目，采用0~2 分计分制，总分12 分，分值≤6 分表明患者肺部感染程度低，分值＞6 分则表明患者肺部感染程度仍较重， 调整用药方案。 将全部患者依据CPIS 评分结果分为观察组（＞6 分）和对照组（≤6 分）。

1.2.2 基线资料调查方法 由研究人员设计一般资料调查问卷， 询问患者及其家属， 并记录一般情况，内容包括：（1）性别（男，女）；（2）年龄；（3）吸烟史：吸烟指数≥400，吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数；（4）饮酒史：饮酒时间＞5 年，每日饮酒量：男性≥40 g，女性≥20 g；（5）体重指数（Body mass index，BMI）：BMI=体重（kg）÷身高2（m）；（6）合并高血压：参照指南进行判定[10]；（7）体温。

1.2.3 实验室指标检测方法 全部患者均于治疗前采集空腹静脉血12 mL，分为6 支试管（使用抗凝管采集血浆检测的指标，并进行混合、静置等相应处理）。 （1）血常规：取1 支试管，使用长沙英泰仪器有限公司的TD4A 型低速医用离心机进行离心处理，以3 000 r/min 的离心速度共离心10 min，离心半径15 cm，离心后使用日本希森美康XS-800i血细胞分析仪测定血红蛋白（Hemoglobin，Hb）、白细胞计数（White Blood Cell count，WBC）。 （2）空腹血糖（（Fasting blood-glucose，FBG）：取1 支试管，经离心机进行离心处理， 以3 000 r/min 的离心速度共离心10 min，离心半径15 cm，离心完毕后取血浆待检。 使用成都斯马特科技有限公司的SD1全自动干式生化分析仪测量患者FBG 水平。（3）降钙素原（Procalcitonin，PCT）：取1 支试管，经离心机进行离心处理，以3 000 r/min 的速度离心（离心半径15 cm）10 min 后取血清待检。 使用北京索莱宝科技有限公司的试剂盒，采用免疫发光法测定PCT水平。（4）C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）：取1 支试管，经离心机进行离心处理，以1 500 r/min离心（离心半径10 cm） 5 min，取上清液待检。使用Olympus AU2700 型全自动生化分析仪测定CRP水平；（5）血清VCAM-1、IL-18：取2 支试管，经离心机进行离心处理，以3 000 r/min 离心（离心半径15 cm） 10 min，离心完毕后取血清待检。 使用美国ADL 公司的试剂盒， 采用酶联免疫吸附试验法测定VCAM-1 水平； 使用上海研越生物科技有限公司的试剂盒，采用酶联免疫吸附试验法测定IL-18水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0 软件进行数据处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的资料以表示，组间用独立样本t 检验； 计数资料用百分比表示， 采用χ2检验； 血清VCAM-1、IL-18 对重症肺炎患者肺部感染评分的影响采用Logistic 回归分析检验；绘制受试者工作曲线（Receiver operator characteristic curve，ROC），检验血清VCAM-1、IL-18 水平评估重症肺炎患者肺部感染程度的价值，以曲线下面积（Area Under Curve，AUC） 评 价：AUC ≤0.50 为 无 评 估 价 值，0.50＜AUC＜0.70 为评估价值较低，0.70≤AUC≤0.90 为评估价值中等，AUC＞0.90 为评估价值较高；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 重症肺炎患者CPIS 评分情况 本研究纳入的120 例重症肺炎患者的中位CPIS 评分为4.00（2.00，6.75）分，其中有24 例患者分值＞6 分，占比为20.00%（24/120），96 例患者分值≤6 分，占比为80.00%（96/120）。

2.2 患者基线资料、 实验室指标对比 观察组VCAM-1、IL-18、PCT 和CRP 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间其他基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 患者基线资料、实验室指标对比（n，%）

2.3 各指标对重症肺炎患者CPIS 评分的影响 将基线资料与实验室指标分析结果得到有意义的变量（均为连续变量）作为自变量，将重症肺炎患者CPIS 评分作为因变量 （1=＞6 分，0=≤6 分），经Logistic 回归分析结果显示， 重症肺炎患者治疗前的血清CRP、VCAM-1、IL-18 平高是患者CPIS 评分高的危险因素（OR＞1，P＜0.05），见表2。 森林图显示，在与重症肺炎患者高CPIS 评分风险增加的相关因素中，CRP 是关联强度最大因素 （OR=2.298，95% CI 1.324~3.987，P＜0.05）。 见图1。

图1 各指标对重症肺炎患者CPIS 评分的影响森林图

表2 各指标对重症肺炎患者CPIS 评分的影响回归分析结果

2.4 血清VCAM-1、IL-18 评估重症肺炎患者肺部感染程度的价值 以重症肺炎患者CPIS 评分作为因变量（1=＞6 分，0=≤6 分），将血清VCAM-1、IL-18作为检验变量， 绘制ROC 曲线图显示， 血清VCAM-1、IL-18 单独及联合评估重症肺炎患者肺部感染程度的AUC 均＞0.7，有一定评估价值，且以联合评估的价值最好。 见表3、图2。

图2 血清VCAM-1、IL-18 评估重症肺炎患者肺部感染程度的的ROC 曲线图

表3 血清VCAM-1、IL-18 评估重症肺炎患者肺部感染程度的价值

3 讨论

重症肺炎病情危重，常涉及多个系统受损，预后较差， 可见为患者制定针对性治疗方案意义重大。 CPIS 评分是近年来在肺炎患者中得以广泛应用的一种评分，可协助评估肺部感染情况，指导合理使用抗生素治疗，促使患者更加快速康复[11]。 但有大量研究提出，CPIS 评分中的胸部X 线表现无法区分急性肺损伤或外伤引起的肺部浸润， 导致CPIS 评分应用价值受限， 并且该评分中的多个变量易存在过度诊断情况， 准确性和特异度欠佳[12]。CRP、PCT 是临床既往常用于评估重症肺炎患者病情、预后的实验室指标，但研究显示，CRP、PCT 在患者受到感染、 创伤及手术等多个因素影响时均会发生升高情况，特异性较差[13]。因此，还需寻找更多可协助评估重症肺炎患者肺部感染程度的相关指标，以进一步提高用药准确性，促进良性预后。

血清VCAM-1 是一种判断内皮细胞是否受损的炎性指标，可诱导免疫耐受，参与炎症反应的发生、发展过程中[14]。 IL-18 是一种促炎介质，与机体的细胞免疫、炎症反应等密切相关，在炎性疾病进展中发挥关键性作用[15]。 本研究结果发现，观察组VCAM-1、IL-18 水平均高于对照组，且经进一步经Logistic 回归分析结果显示， 重症肺炎患者治疗前的血清VCAM-1、IL-18 平高是患者CPIS 评分高的危险因素，表明不同CPIS 评分的重症肺炎患者VCAM-1、IL-18、水平存在差异，初步证实重症肺炎患者血清VCAM-1、IL-18 水平与CPIS 评分具有相关性。究其原因：血清VCAM-1 可增强单核和T 淋巴细胞活性，促进细胞间相互作用，加强免疫应答，诱导免疫耐受，促使炎性因子水平升高，从而加重重症肺炎患者的肺部感染程度[16-17]。 IL-18可诱导干扰素-γ 的生成， 促进自然杀伤细胞（Natural killer cell，NK）和T 细胞增殖，加强细胞毒性，继而促进肿瘤细胞坏死因子-α、IL-2 等多种细胞因子的产生，炎症反应增强，引起过度的辅助型T 细胞1 免疫反应，导致肺组织严重受损，促使重症肺炎患者的疾病进展，肺部感染程度高[18]。 最后，本研究经ROC 曲线图显示，血清VCAM-1、IL-18单独及联合评估重症肺炎患者肺部感染程度的AUC 均＞0.7，有一定评估价值，且以联合评估的价值最好。表明未来或可通过检测血清VCAM-1、IL-18 水平评估重症肺炎患者肺部感染程度， 也可作为重症肺炎患者的治疗靶点之一， 通过抗炎等治疗方法，降低重症肺炎患者肺部感染程度，改善预后。 由此可见，临床可通过监测重症肺炎患者的血清VCAM-1、IL-18 水平，并与CPIS 评分相互结合评估患者的肺部感染程度，提高评估准确性，进一步指导后续抗生素用药方案， 降低抗生素过度使用引起的不良反应风险， 更利于促进患者的病情转归，改善预后。

但本研究也存在一定的局限性， 如VCAM-1和IL-18 在重症肺炎的发生、发展过程中可能存在协同作用，但二者协同作用的具体机制尚不明确，还需未来开展更多、更深入的研究进一步分析、证实。

综上所述， 血清VCAM-1、IL-18 与重症肺炎患者CPIS 评分具有相关性， 临床可将CPIS 评分和血清VCAM-1、IL-18 评分相互结合评估肺部感染情况，提高用药准确性。