腹腔镜远端胃大部切除术联合Billroth Ⅰ式吻合或三角吻合治疗早期胃癌患者的近期疗效

李洋，徐继宗，张帅，李可可，张波

1 湖北省远安县人民医院普外科 (湖北远安 444200)；2 湖北省宜昌市第二人民医院·三峡大学第二人民医院普外科 (湖北宜昌 443000)

胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其患病率及病死率仅次于肺癌，严重威胁人们的生命安全。临床主要通过手术切除的方式治疗胃癌患者。腹腔镜远端胃大部切除术具有术中出血量少、创口小、患者恢复快等优势，在胃癌患者的治疗中应用广泛，但术后并发的摄食不足、食欲减退等均可影响患者预后。目前，在胃癌手术中进行消化道重建的方式有多种。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜远端胃大部切除术联合毕Ⅰ式吻合或三角吻合治疗早期胃癌患者的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月在湖北省宜昌市第二人民医院行腹腔镜远端胃大部切除术的82例早期胃癌患者为研究对象，将患者随机分为试验组与对照组，各41例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：符合胃癌诊断标准；未见肿瘤转移；既往无腹部手术史。排除标准：合并其他恶性肿瘤；胃癌出血或穿孔；术前进行过放化疗等抗癌治疗。

1.2 方法

两组均取仰卧位，保持头高足低，行气管插管全身麻醉；采用五孔法进行完全腹腔镜下远端胃大部切除术；手术由同一组医师完成。

试验组术中采用三角吻合：使用60 mm线性切割闭合器顺时针游离十二指肠，保留足够长的残端，即距十二指肠第一段3 cm左右处用60 mm线性切割闭合器离断胃体；同时，为避免吻合后高张力，需保留足够的残胃；在残胃大弯侧外缘和十二指肠边缘作小开口，将残胃与十二指肠后壁吻合；若吻合线无缺漏与出血，再使用60 mm线性切割闭合器，完成吻合。

对照组术中采用Billroth Ⅰ 式(毕 Ⅰ 式)吻合：在中上腹取6 cm小切口，逐层切开皮下组织至术区，提出远端胃；游离十二指肠，将胃肠吻合器抵针座置入十二指肠后缝合；在距肿瘤约5 cm处将胃前壁切开，放入吻合器，然后在距肿瘤远端约6 cm位置戳出，完成与十二指肠的吻合；缝合切口，放置引流管后关腹，完成吻合。

1.3 评价指标

(1)手术指标：统计两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后首次排气时间、首次进流食时间及住院时间。(2)术后创口疼痛程度：术后6、12、24、48 h，分别采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估两组创口疼痛程度；游动标尺两端分别刻有“0”和“10”，患者根据自身疼痛程度调节游标的位置，评分越低表示患者创口疼痛越轻。(3)术后并发症：术后半年，对两组进行随访，记录其吻合口瘘、吻合口狭窄、胃排空障碍、肠梗阻、术后感染等并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术相关指标

试验组术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，手术时间、术后首次排气时间、首次进流食时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 术后创口疼痛程度

试验组术后6、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不同时点VAS评分比较(分，

2.3 术后并发症

术后半年，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

外科手术是临床治疗早期胃癌患者的主要方式，包括腹腔镜胃癌切除术、完全腹腔镜下胃癌根治术等。腹腔镜远端胃大部切除术技术较为成熟，但术后消化道重建对保证患者肠胃功能、减少并发症、延长患者生存时间具有重要意义，故如何将残胃与小肠吻合是手术极为重要的部分。目前，临床上常见的消化道重建方式有三角吻合、毕Ⅰ式吻合、毕Ⅱ式吻合、Uncut Roux-en-Y吻合等。Billroth于1881年创立了毕Ⅰ式吻合方法，该方法将十二指肠直接与残胃吻合，操作简便，且重建的消化道结构与正常消化道的生理结构相似，对消化道分泌功能的影响较小，但由于术中吻合口张力过高，且吻合完成依赖于肿瘤切除术，不适用于体积较大的肿瘤，存在局限性。

有报道显示，与传统吻合手术相比，医师在熟悉手术要点且操作熟练的情况下行三角吻合可有效减少手术时间，与本研究结果一致。本研究结果显示，试验组术中出血量少于对照组，淋巴结清扫数目多于对照组，原因可能在于腹腔镜下三角吻合术视野更为广阔，可减轻手术器械对肠壁的损伤，在减少出血的同时，减少遗漏，从而更有效地彻底清扫淋巴结。

本研究结果还显示，试验组手术时间、术后首次排气时间、首次进流食时间和住院时间均短于对照组，术后6、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，原因可能为三角吻合术无需做另外的切口行体外吻合，且与毕Ⅰ式吻合相比，其辅助切口较小，对腹腔的干扰更小，故术后患者疼痛感更轻，恢复更快，该结论与唐剑等的研究结果一致。此外，还有研究表明，对肥胖患者进行手术时，采用毕Ⅰ式吻合可能会挤压肿瘤，而三角吻合视野更广阔，可有效避免吻合口高张力，在体内离断远端胃，对体型肥胖患者同样适用。但受样本量较少、时间短等因素的影响，本研究并未发现两种吻合方法在术后并发症发生率方面存在差异，有待进行进一步的探讨。

综上所述，与毕Ⅰ式吻合相比，采用腹腔镜远端胃大部切除术联合三角吻合治疗早期胃癌患者安全可行，患者出血少、术后创口疼痛轻、恢复快，且不增加并发症风险，是一种相对安全高效的消化道重建方法。