改良Mainz超声评分系统鉴别盆腔肿瘤良恶性的临床研究

李克婷， 姜中慧， 杨宏宇， 孙传青， 李 微， 田家玮， 任 敏

(1. 同济大学附属第一妇婴保健院超声医学科，上海 201200； 2. 哈尔滨医科大学附属第二医院超声医学科，哈尔滨 150086)

近年来，妇科肿瘤发病率逐年上升，已成为仅次于肺癌、肝癌的女性致死率第3位的肿瘤性疾病，超过70%患者就诊时就已经处于疾病晚期[1]。早期诊断卵巢恶性肿瘤能为临床医师彻底切除肿瘤赢得契机，提高患者的5年生存率。目前临床上诊断卵巢肿瘤的方法主要有肿瘤标志物检查、细胞学检查以及影像学检查3种，其中影像学检查包括CT、MRI以及超声检查，而超声检查相对于其他影像学检查方法具有较高的安全性，是女性生殖系统首选的检查方法，但目前超声对卵巢肿瘤性质的判定还主要处于主观的定性诊断，缺乏客观的定量信息，对医师经验和操作手法依赖性强。而超声评分系统这一半定量方法的提出，降低了对医师经验和操作手法的依赖，但传统的超声评分系统仅依据二维形态学特点进行判定，未考虑血流特征，而肿瘤血流特征对判定肿瘤良恶性具有重要意义，因此本研究对Mainz超声评分系统[2]进行改良，与病理学进行比较，探究其鉴别卵巢肿瘤良恶性的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.2 仪器与方法

表1 改良Mainz超声评分系统

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 良性组、恶性组患者一般临床资料比较

两组患者的年龄、绝经状态、体重差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

表2 两组患者一般临床资料的比较

2.2 病理学检查结果

255例患者中，术前超声检查出盆腔肿块275个。术后病理结果显示，良性肿瘤198个，包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、卵巢纤维瘤等，恶性肿瘤77个，包括卵巢浆液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、卵巢恶性Brenner瘤等，其中交界性肿瘤12例，归入恶性组。故良性组184例患者198个肿块，双侧14例，单侧170例；恶性组71例患者77个肿块，双侧6例，单侧65例。具体病理类型见表3、4。

表3 盆腔良性肿瘤病理类型

2.3 改良Mainz超声评分系统鉴别盆腔肿瘤良恶性的价值

表4 盆腔恶性肿瘤病理类型

图1 良性组卵巢囊腺瘤声像图

图2 恶性组卵巢囊腺癌声像图

图3 改良Mainz超声评分系统对盆腔肿瘤良恶性鉴别的ROC曲线

表5 两种方法鉴别盆腔肿瘤良恶性的效能比较

3 讨 论

超声检查具有便捷无辐射可重复性好等优势，是女性生殖系统首选的检查方法。但超声在鉴别盆腔肿瘤良恶性方面还主要靠主观判断，缺乏客观的定量信息，对医师经验和操作手法依赖性强。因此，有学者提出一种半定量方法——超声评分系统(sonographic scoring system, SSS)用于卵巢囊实性肿瘤良恶性的判定，其灵敏度、特异度及准确性明显高于常规超声方法。

1988年，Finkler等[3]首次提出超声评分系统，其后超声学者们对超声评分系统进行不断的改良和完善[4-9]。其中，1998年Mainz等提出的超声评分方法对盆腔肿块的二维超声特征描述最为详尽，且各项二维超声特征与盆腔肿块的良恶性具有较高的相关性，但因其仅仅依据二维形态学特点对卵巢肿瘤进行评分，未考虑肿瘤的血流特征，而肿瘤血流特征对判定肿瘤良恶性具有重要意义，导致其特异度较低。因此本研究选用1998年Mainz等提出的超声评分方法对其进行改良。Folkman[10]提出的肿瘤血管形成假说认为肿瘤细胞通过可溶性因子诱发新生血管形成，而肿瘤本身缺乏调节血管生成机制，从而导致新生血管结构异常，如动静脉短路、血管湖等，新生的肿瘤本身滋养血管促进肿瘤迅速生长，从而导致恶性肿瘤滋养血管大量形成，恶性肿瘤整体血管血流情况明显较良性肿瘤丰富，因此盆腔肿块的血流特征对鉴别盆腔肿块良恶性至关重要。3D-PDU为肿瘤内部血管的定量评价提供了新方法，能够显示低速、微小和迂曲的血管血流，并且不受探测角度与频移的影响，能够无创、立体、完整显示整个肿瘤内部血供情况。3D-PDU清晰直观显示良性肿物内部的血管走形较为规则，远端管径逐渐变细的特征，而恶性肿物内部血管则杂乱无章，对于鉴别肿瘤良恶性具有一定的诊断价值。另外，3D-PDU最大的进步在于它能够对感兴趣范围内的血管信息进行定量分析，自动计算感兴趣体积内的彩色百分比和血流振幅，使组织内的血管及血流量化，从而较客观地反映瘤体内的血流信息[11-14]。因此本研究在Mainz超声评分系统中加入了三维能量多普勒血管形态及VI两项评价指标，其中VI值选择2.27[15]。改良Mainz超声评分系统将二维超声特征与肿块血流特征相互结合，使Mainz超声评分系统更加完善，提高了其鉴别盆腔肿块良恶性的灵敏度和特异度。低年资医师应用改良Mainz超声评分系统对275个盆腔肿块进行鉴别，与高年资医师比较的Kappa指数为0.77，具有较好的一致性，说明改良Mainz超声评分系统判断盆腔肿瘤良恶性的重复性较好，对超声医生的经验操作等主观因素依赖性较小。

盆腔内炎性病灶、高代谢卵巢肿瘤(如卵泡膜细胞瘤)及子宫内膜异位灶均可有大量新生血管形成影响血流VI值。除此之外，卵巢肿物血管数量易受周围血管影响，如髂内动脉、子宫动脉分支，重叠在三维图像内可增大VI值，造成假阳性。而当盆腔恶性肿瘤位置较深在，无论腔内超声还是经腹部超声均受远场能量衰减的影响，导致其内部血流显示不良，故三维能量多普勒血管形态显示不清晰以及VI值偏低，还有部分卵巢恶性肿瘤本身就表现为“乏血供型”，造成假阴性。

2010年，国际卵巢肿瘤分析组提出简单规则预测盆腔肿块风险法则即IOTA简单法则，其鉴别盆腔肿块良恶性的敏感度和特异度分别为89.0%和84.7%，目前也较为广泛应用[16-20]。IOTA简单法则与改良Mainz超声评分系统鉴别盆腔肿瘤良恶性具有相似的诊断效能，但IOTA简单法则对肿块要先进行分类，对不能分类的肿块不能进行鉴别，有一定的受限性；而本研究中改良Mainz超声评分系统不受此限制，可对盆腔任意肿块进行评估，对鉴别盆腔肿瘤良恶性具有重要临床应用价值。

本研究还存在一些不足之处。首先，本研究的病例数相对较少，在接下来的研究中病例数会进一步增加。其次，改良后的Mainz超声评分系统虽与广泛使用的IOTA简单规则具有相似的诊断效能，但并未与之进行全面比较，接下来，本研究将进一步完善，与IOTA简单规则进行深入比较。

综上所述，Mainz超声评分系统对盆腔良恶性肿瘤的鉴别诊断具有重要意义，但也存在一些不足。改良后的Mainz超声评分系统在盆腔良恶性肿瘤的鉴别诊断中具有重要意义，在低年资医师中有良好的应用，提高了低年资医师对盆腔良恶性肿瘤的诊断。