光棒引导气管插管临床应用的效果评价

高世龙，谢 乾，杨艳玲，孟馥芬

（1.新疆医科大学附属肿瘤医院 麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830000；2.敦煌市人民医院 神经内分泌科，甘肃 敦煌 736200）

气管插管是全身麻醉的重要组成部分，Macintosh喉镜是麻醉医生暴露声门行气管插管的常规器械。光棒也称气管插管导入器，具有可塑性，内含有光源，可通过颈部光斑引导气管插管。光棒引导气管插管被美国麻醉医师协会在困难气道管理规则中列入困难插管技术之一［1-2］。本论述将光棒引导气管插管技术应用于常规气管插管，并与Macintosh喉镜气管插管技术进行比较，评价应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2016年12月至2018年1月行气管插管全身麻醉手术的患者116例。年龄16～75岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男性52例，女性64例。排除标准：严重心肺肝肾功能异常，高血压、冠心病病史，上呼吸道异物、肿瘤、息肉、脓肿，咽喉部手术史，颈前肿物者。将116例患者按照随机数字表法分为A、B两组，每组58例；A组在光棒引导下完成气管插管，使用固定弧度为60度的光棒［3-4］；B组使用Macintosh喉镜完成气管插管。

1.2 麻醉方法

术前访视评估并记录患者Mallampati气道分级［5］。术前常规禁食禁饮，不使用术前用药。入室后建立静脉通道，监测脉搏血氧饱和度，心电图、无创血压。面罩纯氧吸入去氮3 min，所有患者采用相同的麻醉诱导方案：咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg、丙泊酚2 mg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg/kg进行静脉快速诱导，面罩吸纯氧辅助通气。待肌肉松弛完善后行气管插管。男性患者选择ID7.5 mm钢丝加强型气管导管，女性患者选择ID7.0 mm钢丝加强型气管导管。

1.3 插管方法

A组诱导前将“J”形光棒插入气管导管，光源置于管口远端0.5 cm处且不超过导管侧孔，光棒及气管导管均使用盐酸丁卡因内镜润滑剂（福州先亚生物科技有限公司）充分润滑备用，室内使用较暗光照。麻醉医师在患者头端，保持患者去枕平卧，头部轻度后仰，打开患者口角，从右侧口角置入光棒，并经过舌根后部缓慢前进，当光棒前端达到咽部时注意观察颈前是否有光点及光点位置，通过旋转及上下移动光棒，直到在颈前正中环甲膜处出现明亮光斑并向下延伸时，证明光棒已对准声门口或进入气管内，右手固定光棒，左手将气管导管送入气管内合适位置，固定导管，退出光棒。听诊双肺确认导管位置正确后固定导管，套囊充气，连接麻醉机行机械通气。B组患者使用Macintosh喉镜由右口角放入口腔，将舌体推向左侧后缓慢推进，直到会厌显露，挑起会厌显露声门。右手执笔式将导管插入声门，当导管尖端进入声门后，拔出管芯后再将导管插入气管内，右手固定气管导管，左手将喉镜退出。两组患者气管插管套囊充气后均测定调整套囊压力为20 cmH2O，所有患者气管插管均由熟悉两种插管技术的同一位麻醉主治医师完成。

1.4 观察指标

记录患者一般情况及Mallampati分级。记录两组患者麻醉诱导后气管插管前（T1）、插管后1 min（T2）、插管后3 min（T3）的心率、无创血压、插管时间（A组，从光棒气管导管进入口腔起到光棒退出气管导管为插管时间。B组，从喉镜进入右口角起到喉镜片从口腔退出为插管时间）、一次插管成功率，插管引起口腔软组织及牙齿损伤情况。术后24 h回访咽痛或声音嘶哑情况，采用四分制评分法［6］记录严重程度及发生情况。咽喉痛四分制评分：0=没有咽喉不适；1=轻度咽喉痛（仅在询问时主诉咽喉痛）；2=中度咽喉痛（主动抱怨自己咽喉痛）；3=严重咽喉痛（难以忍受的咽喉痛）。声音嘶哑四分制评分：0=没有语音质量变化；1=轻度声音嘶哑（访视时没有证据表明声音嘶哑，仅询问时才主诉有轻微的语音质量改变）；2=中度声嘶（在访视时注意到语音质量改变）；3=严重的嘶哑（访视时很容易指出的语音质量变化）。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS26.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般情况及M allampati分级比较

两组患者年龄、性别、体重、身高、Mallampati分级，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1～2所列。

表1 两组患者一般情况（n=58，xˉ±s）

表2 两组患者Mallampati分级情况

2.2 两组患者平均动脉压变化比较

A组患者各时点间平均动脉压无差异（P>0.05），B组患者平均动脉压在T2、T3时点较T1时点显著升高（P<0.05）。两组患者的平均动脉压在T1时点无统计学差异（P>0.05）。B组患者T2、T3时点平均动脉压高于A组，有统计学差异（P<0.05），见表3所列。

表3 两组患者平均动脉压比较（n=58，xˉ±s）

2.3 两组患者心率变化比较

A组患者心率在T3时点较T1时点升高（P<0.05）。B组患者各时点心率变化无差异（P>0.05）。两组患者的心率在T1时点无差异（P>0.05），B组在T2、T3时点均高于A组，有统计学差异（P<0.05），见表4所列。

表4 两组患者心率变化比较（n=58，xˉ±s）

2.4 两组间插管时间及一次成功率比较

A组患者总体插管时间较B组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。在Mallampati分级Ⅰ～Ⅱ级患者两种插管方法所需插管时间比较无统计学差异（P>0.05），在Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级患者光棒所需插管时间短于Macintosh喉镜（P<0.05）。A组插管一次成功率为93%，B组插管一次成功率为81%，A组一次成功率高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两种不同插管方法在Mallampati分级Ⅰ～Ⅱ级患者的一次成功率之间无差异（P>0.05），在MallampatiⅢ～Ⅳ级之间有差异（P<0.05），见表5所列。

表5 两组间插管时间及一次成功率比较

2.5 两组患者气管插管并发症比较

术后24 h回访发现A组患者咽痛及声音嘶哑评分0级人数多于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。插管引起口腔黏膜及软组织损伤的A组有2人，发生率3%；B组9人，发生率15%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均无牙齿损伤情况见表6所列。

表6 两组患者气管插管并发症比较 n（%）

3 讨论

寻求安全、便捷、损伤更小的气管插管技术是气道管理一直以来的热点。目前常用插管技术多存在设备昂贵、操作费时、有创、培训时间较长等缺点，如纤维支气管镜虽然安全性和成功率较高，但价格昂贵，光导纤维易折断损坏，操作复杂费时，对操作者的技术要求高。逆行气管插管是有创操作，对气道有损伤。这些不宜作为常规插管的选择。光棒造价低廉且携带方便，在口腔内占位小，头端可塑，对患者的张口度及声门位置高低有较强的适应性。操作方法相对简单，是ASA困难气道插管的选择之一［7-8］。

本研究结果显示，光棒引导气管插管比传统喉镜直视气管插管对血流动力学的影响小。传统喉镜气管插管为显露出声门，必须将喉镜片尖端置于会厌谷，并向上使会厌抬起，喉镜片宽大，对密布神经感受器的口、咽、喉带来强烈的应激反应，从而激活交感-肾上腺髓质系统分泌大量儿茶酚胺［9］，导致血压升高，心率增快。光棒插管无需挑起会厌，而且光棒头端藏在气管导管内，很大程度地避免或减少了对会厌和咽部感受器的机械性刺激［10］，对血流动力学的影响较小。谭力等［11］报道，插管时应激反应所造成的血流动力学变化在插管后1 min达高峰，本研究中，A、B组患者在插管后1 min及插管后3 min血压、心率均有升高，在插管后1 min达高峰，但B组患者升高幅度更明显，与以上研究结果相符。

本研究结果显示光棒在MallampatiⅠ～Ⅱ级的患者中插管时间与普通喉镜没有差异，但在MallampatiⅢ～Ⅳ级的困难气道中插管时间显著短于喉镜。光棒是由干电池提供光源的导引细杆，可利用颈部软组织透光原理来引导插管［12］。光棒是困难气道用具之一，对声门的高低、张口度、透镜活动度要求不高，必要时只需将头端向上翘起塑形，便可代偿部分患者的解剖差异，因而在MallampatiⅢ～Ⅳ级患者更有优势。A组插管成功率高达93%，和王小永等［13］、俞宁等［14］研究报道基本一致。本研究结果表明A组一次插管成功率优于B组，在MallampatiⅢ～Ⅳ级患者间A组的一次插管成功率亦优于B组，这也印证了ASA将光棒引导气管插管列入困难插管技术之一的合理性。

咽痛、声音嘶哑及口腔黏膜软组织损伤是临床上常见的全麻插管后并发症，与套囊和导管的接触压迫、插管工具损伤局部黏膜、套囊压力等关系密切。本研究发现术后24 h A组患者未出现严重咽痛及声嘶病例，B组有11例严重咽痛病例，A组咽痛及声音嘶哑评分0级以上人数少于B组，口腔软组织损伤也呈现相同的组间变化。B组咽痛、声音嘶哑及口腔黏膜软组织损伤可能是因为宽大的喉镜片置入口腔对咽喉部局部挤压及上提造成的损伤；光棒体积小，藏在气管导管内，操作灵活，头端角度可调，因而与患者口腔的接触更少，损伤自然降低，也因而减少了相关的局部损伤。

光棒引导气管插管是一种安全、有效、快捷的插管技术，较传统Macintosh喉镜气管插管对全麻患者的血流动力学影响相对较小，成功率高，术后并发症发生率低，尤其在MallampatiⅢ～IV级的困难气道更有优势。值得在日常的临床麻醉工作中使用［15］。当然，任何一种辅助工具都不是尽善尽美，光棒因其直径限制，只能用于引导ID6.0 mm以上的气管导管，不能在年龄较小的患者中推广［16］；若呼吸道内有肿瘤、异物、息肉、创伤、咽喉部手术史等也禁止使用光棒；有的患者过于肥胖、颈前肥厚或有颈前肿物，会影响透光度，还有的患者皮肤过白、皮下软组织过于菲薄，因透光度增加，在插入食管后也可能显现光斑而发生误判。针对此类患者，可以尝试使用光棒但也必须准备其他插管方案，保障患者安全［17-18］。