经尿道国产掺铥激光和绿激光前列腺汽化剜除术治疗大体积前列腺增生的疗效比较

曹正国 田超 蒋茂林 钟苏权 周琳雄 陈桂柳

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是中老年男性常见的泌尿外科疾病，随着疾病的进展，可引起排尿困难、尿潴留、肾积水等，严重影响患者的生活质量。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)为传统治疗BPH的“金标准”，但随着中国社会人口老龄化的到来，高龄、前列腺体积大、合并心脑血管疾病、全身情况差等患者的BPH发病率逐年增高，TURP因出血等自身技术存在一定的相关并发症风险，尤其是针对伴有心脑血管疾病、接受抗凝治疗的患者，临床处理较为棘手。

近年来，随着医用激光技术的不断发展和用于BPH治疗的各种激光的涌现，激光技术治疗显示出与TURP相媲美的临床效果及更少的并发症。目前国内尚未有经尿道国产掺铥激光汽化剜除术(transurethral vapoenucleation of the prostate with Thuliun fiber laser, ThuVEP)和绿激光汽化剜除术(transurethral vapoenucleation of the prostate with greenlight laser, GVEP)治疗BPH的临床对照研究报道。我院自2017年以来，先后引进国产绿激光、优路掺铥激光手术治疗系统应用于BPH的治疗，本研究回顾性分析了我院采用ThuVEP与GVEP治疗大体积(>80 ml)BPH的疗效，并对其安全性及可行性进行了探讨。

对象与方法

一、一般资料

收集2018年1月至2021年9月在我院行激光手术的120例BPH患者的临床资料，ThuVEP和GVEP各60例。2020年7月起我院开始实施BPH日间手术，患者均为本市参保居民且同意行日间手术，术前所有检查均在门诊完成，24 h内完成入院、手术和出院。ThuVEP组和GVEP组分别有40例、10例实施了日间手术。另外，ThuVEP组和GVEP组分别有服用抗凝药物的BPH患者8例、5例。

纳入标准：①年龄≥58岁；②前列腺体积>80～200 ml；③中-重度下尿路症状已明显影响生活质量；④经直肠指检、超声或CT/MR、PSA、尿流动力学检查等符合《中国泌尿外科疾病和男科疾病诊断治疗指南》[1]BPH诊断标准，且有明确外科治疗适应证，药物治疗效果不佳或有BPH导致的并发症，如反复尿潴留、继发性上尿路积水；⑤患者全身情况能耐受手术，糖尿病、高血压和服用抗凝药物者凝血功能检查等控制在正常范围。排除标准：①合并尿道狭窄、可疑神经源性膀胱、前列腺癌；②既往有尿道手术治疗史；③严重泌尿系感染；④合并恶性肿瘤、精神病、严重心脑血管疾病、肺部感染、凝血功能障碍、肝肾功能不全等手术禁忌证。

二、手术方法

采用连续硬膜外麻醉或插管全麻，患者取截石位。使用上海瑞科恩公司的 SRM-T120F掺铥激光治疗机和550 μm铥激光光纤；北京瑞尔通公司的PVP-100绿激光治疗机和直出绿激光光纤；F26、30° Wolf激光电切镜。手术均由同一位主任医师完成，均采用“三叶五步剜除法”[2]；掺铥激光汽化剜除功率80 W，止血功率40 W；绿激光汽化剜除功率100 W，止血功率30 W。先分别在5、7、12点处切出3条沟，深达外科包膜；在精阜上方0.5～1.0 cm的6点处分别向左(或右)侧切开尿道黏膜，借助镜鞘尖端向上撬拨至前列腺外科包膜，剥离剜除中叶腺体至膀胱颈口，用激光将中叶组织快速汽化切割成小块碎组织，以能从镜鞘冲出为宜。用激光从12点到5点弧形切开前列腺黏膜至腺体包膜平面，继续利用镜鞘将左侧叶沿外科包膜向膀胱颈方向逐层钝性剥离，在膀胱颈口处用激光把左叶组织快速汽化切割成小块组织；锐性切断前列腺尖部黏膜；同法完成右侧叶的剥离剜除和切割。在剥离剜除过程中，如遇到增生的小结节或纤维组织不易剥离时，可以激光切断；术中创面有出血时，应及时止血。最后修整前列腺窝创面，降低灌注液压力并仔细检查和止血，用艾利克吸出组织碎块，留置F20三腔导尿管(气囊注水20～25 ml)，无需牵引，术后根据引流液颜色等具体情况决定膀胱持续冲洗时间。

三、出院标准及随访、观察指标

1.出院标准：①术后生命体征平稳，复查血常规、降钙素原、电解质等各项指标无明显异常；②停止膀胱冲洗后，待引流液颜色清亮后拔除尿管(也可以在出院后进行)；③术后可进流食，并自行下床活动而无明显不适；④术后有家属陪同。

2.随访及观察指标：对所有患者在出院6个月内进行电话定期随访和不定期门诊复诊。随访内容包括患者一般情况、生命体征、有无发热、拔除尿管时间、排尿情况、逆行射精等及术后6个月时的最大尿流率(maximum urinary flow rate, Qmax)、国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score, IPSS)、生活质量评分(quality of life score, QOL)、膀胱残余尿量(residual urine volume, RUV)。对比两组的手术时间、术后膀胱持续冲洗时间、术后24 h血红蛋白下降值、术后住院时间、术后尿管留置时间、整个住院治疗费用(日间手术包括术前门诊所有检查的费用)，术前及术后6个月时的Qmax、IPSS、QOL、RUV，术中及术后6个月内的并发症发生情况。

四、统计学方法

结 果

两组患者的年龄、PSA、前列腺体积、IPSS、QOL、Qmax、RUV比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

两组患者均顺利完成手术，ThuVEP组的手术时间、术后24 h血红蛋白下降值、术后住院时间和住院总费用均显著少于GVEP组，差异具有统计学意义(P<0.01)；而术后膀胱持续冲洗时间和术后尿管留置时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术观察指标比较

两组患者无一例因严重并发症而中转开放，无一例输血。GVEP组有1例术后住院期间出现继发性出血，给予导尿管引流和膀胱持续冲洗后好转出院。两组中术前服用抗凝药物者共有13例，术中均无明显出血，术后也未出现继发性大出血。术后6个月内两组的尿道狭窄、暂时性尿失禁、逆行射精等并发症发生情况均较低，见表3。术后6个月时,两组患者的IPSS、QOL、Qmax和RUV差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组术中、术后并发症发生情况(例)

表4 两组术后6个月时随访指标比较

讨 论

随着我国科学技术的持续发展，众多研发成功且完全匹配进口产品性能的国产新型激光医疗器械不断上市。目前，基于各种激光能量平台的前列腺剜除术在治疗大体积BPH中，表现出较传统TURP切除彻底的优点[3]。但对于延续TURP的经尿道等离子电切系统来说，等离子前列腺剜除术后有二次出血发生的可能[4]；而激光对术中出血的控制更确切，术后输血率更低。钬激光、绿激光和铥激光是目前国内治疗BPH最常用的3种激光，其中钬激光是较早用于BPH治疗的激光，开展较多的主要为经尿道前列腺钬激光剜除术，该术式通过钬激光精准的爆破功能很容易分离并找到前列腺外科包膜，并进行剜除，其较好的临床疗效已受到泌尿外科权威指南的推荐[5]。但受传统TURP操作方式的影响，加之钬激光凝固止血技术不易掌握，且钬激光剜除技术学习曲线较长，在某种程度上限制了其在临床上的推广应用[6]。

国产掺铥光纤激光，波长为1 940 nm，是一种采用光纤激光器技术和融合波技术的第三代、高性能激光，有其独特的特性：①掺铥激光波长与组织中的水分对激光的吸收峰(1.94 μm)相同，激光能量充分被组织吸收，形成局部高峰值能量，吸收系数分别是固体铥激光、钬激光和绿激光的2、4.3和4.8倍，所以前列腺组织可瞬间被汽化切割，切除速度较快，且对组织的穿透(破坏)深度仅约为0.1 mm。②掺铥激光是采用连续波的工作模式，在汽化或切割过程中，使组织形成0.4 mm凝固层，可以精准、高效切除前列腺组织；同时在止血时，铥激光能量呈伞状，由点到面，瞬间封堵，既达到有效止血又不会形成焦痂，可达到无血切割、视野清晰、创面平整的良好效果。③此外，国产掺铥激光融合连续波和脉冲波的优点，具有类似钬激光的“微爆破功能”，容易找到前列腺包膜并进行剜除操作[7-9]。Cross等[10]通过对1 080例ThuVEP的大样本研究表明，无论前列腺体积大小，ThuVEP治疗BPH安全可靠且并发症较低，术后Qmax显著提高，随访1年临床疗效确切。Iacono等[11]报道，与传统TURP和开放前列腺切除手术相比，ThuVEP在手术出血量、尿管拔除时间、前列腺切除体积等方面均具有较好的优势，患者术后IPSS、QOL等得到显著改善，且对服用抗凝或抗血小板药物的BPH患者均安全有效；术后尿道狭窄、膀胱颈挛缩、再次手术比例均低于TURP。绿激光又称为磷酸氧钛钾(KTP)激光，是指波长为1 064 nm的钕∶钇铝石榴石激光通过KTP晶体时经过倍频技术，将波长缩短为532 nm的激光，由于该波长正好落在绿色可见光谱的范围内，肉眼观为绿色，故称绿激光[12]。物理学上因红光、绿光互补原理，绿激光的能力被血红蛋白强烈吸收，但不被水吸收，所以绿激光对富含血红蛋白的前列腺组织能起到较好的汽化和止血效果。国内李小鑫等[13]研究发现，直出式绿激光汽化切除术与侧出式绿激光汽化切除术治疗BPH均安全可靠，且疗效确切，但直出式绿激光汽化切除术手术时间短、效率高、术后残余腺体少，且术后第6个月的Qmax较高。Altay等[14]评估了应用180 W XPS高功率绿激光对前列腺体积>80 ml BPH的治疗疗效和安全性，术中、术后均无严重并发症发生，随访12个月后患者IPSS、Qmax、RUV等均有明显改善，表明高功率绿激光在处理大体积前列腺时也是一种较好的选择。2016年，一项国际多中心临床研究探讨了绿激光对服用阿司匹林、氯吡格雷和华法林的BPH患者的疗效，绿激光组患者均顺利完成手术，在术中出血等方面与正常对照组无明显差异，表明绿激光对接受抗凝治疗的患者是一种安全的治疗选择[15]。

本研究结果显示两组患者术中视野清晰，术中出血少，术后住院时间均较短；术后6个月时Qmax较术前明显升高，IPSS、QOL、RUV等明显降低，充分说明ThuVEP和GVEP在治疗大体积BPH时止血效果好、汽化剜除效率高，能显著改善患者膀胱出口梗阻症状，提高生活质量，具有较好的安全性和疗效；而两组间的对比差异无统计学意义，表明两组的疗效相当。谢湘伟等[16]的研究也显示绿激光和2 μm激光治疗BPH具有显著效果且各有特色。但ThuVEP组因具有更好的止血效果，故手术时间、术后24 h血红蛋白下降值、术后住院时间和住院总费用均明显低于GVEP组。

同时，本研究中术前服用抗凝药物的13例患者在术中均未见明显出血或不能控制的出血，对于术中较大血管的出血也未借助等离子电切环来帮助止血，术后也无一例出现继发性大出血，表明两种激光治疗均可以使患者在无需停用抗凝药、保证内科治疗的延续性同时，也可以降低围手术期风险，是服用抗凝药物高危BPH患者较为安全的治疗方式。两组患者术后暂时性尿失禁、尿道狭窄、逆行射精等并发症发生率均较低，其中暂时性尿失禁患者术后常规行盆底功能锻炼或电生理治疗，1～6个月内均痊愈。ThuVEP术后暂时性尿失禁发生率相对较低的主要原因在于掺铥激光在靠近前列腺尖部黏膜时采用点射式精准切割，可以减少对尿道外括约肌的损伤[7，17]。此外，国产掺铥激光可剜可切，术者可根据术中患者前列腺的具体情况来切换方式。另外，国产绿激光治疗机每次开机时间较长(数分钟)，开机后需插一次性卡才能工作，运行过程中机器声音较大；而掺铥激光治疗机开机较快，体积较小，移动方便，运行中噪音小，且掺铥激光光纤耗材费用相对绿激光光纤低。

综上所述，采用新型国产掺铥激光、绿激光行经尿道前列腺汽化剜除术治疗80 ml以上大体积BPH上具有良好的安全性和疗效，且操作简单易学，特别适合初学者，可作为BPH日间手术的一种术式选择并可以扩大适应证人群。掺铥激光因具有连续波和融合波功能，在手术时间、止血效果和费用效益比等方面均优于绿激光，有可能会逐步取代传统TURP成为治疗BPH的新的“金标准”，但考虑本研究为回顾性研究，样本量少、随访时间短，尚需要进一步的多中心、大样本的前瞻性对照研究和长期疗效随访来提供更多的证据支持。