双重任务训练改善脑卒中患者平衡功能的效果观察

董晓琼 吴月峰 许夏彬 蒋周洁 韩英

我国50%～80%的脑卒中患者在发病6个月后依然留有不同程度的功能障碍[1]。其中，平衡功能障碍的临床表现可因脑卒中损伤部位的不同而有所差别，基底核损伤为主的患者多表现为躯干向健侧倾斜，偏瘫侧肢体的稳定性和承重能力出现一定程度的减退[2]。平衡功能障碍导致患者生活质量降低，跌倒风险增加[3]。常规平衡功能训练主要包括平衡垫或平衡板训练，由患者根据治疗师口令执行单一训练，要求训练时患者集中注意力，但很多患者对注意力的实际管理能力下降[4-6]。在正常的步行状况下，患者需同时处理步行控制和环境观察等多重任务，若不能合理将注意力分配到主要任务与次要任务上，会极大地增加跌倒风险[7]。本研究探讨双重任务训练改善脑卒中患者平衡功能的效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年6月至2021年6月绍兴市人民医院康复科治疗的康复期脑卒中患者63例，其中男39例，女24例，年龄29～78（58.94±12.17）岁。采用随机数字表法分为观察组31例和对照组32例。两组患者性别、年龄、病变部位、病变性质及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[8]，并经头颅CT或MRI检查证实为脑出血或脑梗死；（2）脑卒中系初次发病；（3）存在平衡功能障碍；（4）可维持2级以上站立平衡（站立位时能保持动态平衡＞30 s）；（5）Holden步行功能分级≥2级[9]。排除标准：（1）中重度认知功能障碍；（2）因前庭或小脑病变等引起的平衡功能障碍；（3）存在严重高血压或心肺功能不全等疾病；（4）存在严重的关节畸形或下肢疼痛；（5）存在明显影响平衡或步行的视力、听力或认知障碍。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：2019-K-Y-144-01）。两组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均给予脑卒中后的常规平衡功能训练，包括：（1）平衡板、平衡垫训练：在平衡板、平衡垫等不稳定平面上，遵循支撑面由大到小、身体重心由低到高、由静态到动态、先睁眼后闭眼的训练顺序逐步进行训练[7]；（2）平衡仪训练：采用意大利TecnoBody公司PROKIN平衡训练评估系统，通过平衡仪系统自带的游戏进行训练，如平衡轨迹、平衡迷宫、平衡乒乓球、平衡滑雪等，要求患者利用重心前后左右摆动进行训练。观察组患者在常规平衡功能训练基础上给予双重任务训练，即在步行训练的同时进行认知训练。步行训练包括步行中前进、后退、侧向步态控制训练以及步态矫正训练等。认知训练包括：连续复述短语、顺序连续报数、倒序连续报数、成语接龙、背古诗、交谈、倒读句子、计算、是非判断等各项与认知功能相关的任务，20 min/次，2次/d，5 d/周，治疗4周。对照组患者仅给予步行训练，不作认知训练，训练频次时长与观察组相同。

1.2.2 评估方法 在康复治疗前及治疗后4周分别对两组患者进行平衡功能评估及日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）评定。（1）平衡功能评估：采用PROKIN平衡训练评估系统及Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）评估[10]，PROKIN平衡训练测试前先固定平衡板，选用静态平衡测试模块，测试时间为30 s，共测试3次，取平均值。评估指标包括运动椭圆面积、运动长度。运动椭圆面积指重心运动轨迹覆盖区域的总面积，数值越小，稳定性越好；运动长度指重心在不断摆动时所经过的总长度，数值越小，稳定性越好。BBS量表包括转移、闭目站立、单腿站立等14项，每项0～4分，满分56分。分值越高，平衡功能越好。（2）ADL评定：采用改良 Barthel指数（modified Barthel index,MBI）对包括穿衣、进食、步行、转移等10项进行评分[11]，满分100分。分值越高，ADL越好。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前运动椭圆面积、运动长度、BBS评分及MBI评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者治疗后运动椭圆面积、运动长度均小于治疗前，BBS评分、MBI评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组治疗后运动椭圆面积、运动长度均小于对照组，BBS评分、MBI评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后运动椭圆面积、运动长度、BBS评分和MBI评分比较

3 讨论

双重或多重工作状态是人们日常中的常见状态，如一边步行一边留意交通状况，一边步行一边打电话或聊天等。有研究显示，当人类进行双重任务时会改变其正常的步行姿势，这种现象在脑卒中患者中尤为显著[12]。Lord等[13]研究发现，即便是在平衡试验和步态测试中表现良好的脑卒中患者，仍有三分之一不能独立地完成社区活动，其原因主要是患者在特殊的环境或任务中，较难认识到维持步行姿势相关的因素，导致其在觉察和应对活动策略适应方面存在困难，进行社区活动时常出现跌倒、步行衰退等问题。

临床上，常规平衡功能训练主要包括平衡垫或平衡板训练，这些单一任务训练虽可改善平衡功能，但其占用了较多的资源，导致患者在日常步行时无法有效地分配认知和控制能力[14]。本研究采用步行-认知双重任务训练以提高患者步行时同时处理多重任务的能力，可弥补单一任务训练的不足。

本研究结果显示，观察组治疗后的运动椭圆面积、运动长度均小于对照组，提示双重任务训练可提高脑卒中患者的姿势控制能力。脑卒中患者因脑损伤而出现注意力不足、注意力分配需要过多的资源消耗[15]。由于患者有限的注意力无法合理分配，导致其出现姿势控制异常。黎俊宇等[16]研究脑卒中患者执行步行-认知双重任务发现，脑卒中患者的注意力优先被分配到认知任务上。双重任务训练可以使认知的分配策略得到优化，将注意力合理分配到主要任务与次要任务上，改善认知与姿势控制的协调能力[7]。同时双重任务情境下的动作模式趋于自动化，可减少有限的注意力对姿势控制的影响[17]，降低姿势控制成分可占比，提高姿势控制效率。

本研究结果显示，观察组治疗后的BBS评分、MBI评分均高于对照组，提示双重任务训练可有效减少脑卒中患者的跌倒风险。其原因在于双重任务训练可将患者的认知需求与步行任务相结合，为患者提供更正确的日常生活表征，进一步改善患者的认知能力和平衡功能，并促进两者之间的相互作用[18]。因此可通过步行-认知双重任务训练来改善脑卒中患者的感觉、认知能力和平衡功能，提升运动学习能力，减少跌倒的发生。

综上所述，双重任务训练对脑卒中患者同步实施运动与认知任务训练，可改善患者的姿势控制能力和平衡功能，帮助患者更大程度地融入家庭、社区生活。本研究尚存在一些不足，如样本量较少、缺乏远期随访等，在后期研究中将在增加样本量和三维步态分析的基础上作更进一步的研究。