经鼻蝶入路垂体瘤切除术后颅内肺炎克雷伯菌感染3例诊治分析

马磊 孙成丰 李振强 王东峰 金建祥 陈茂送 王洪财

经鼻蝶入路是目前手术治疗垂体瘤最主要的入路方式，具有手术路径短、暴露简单、脑损伤小等优势。该入路经鼻腔及蝶窦，术后可能引发颅内感染。研究表明，鼻腔定植常见细菌有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌等[1]。目前国内外关于经鼻蝶入路垂体瘤切除术后颅内肺炎克雷伯菌感染的报道极少，尚缺乏相关临床治疗经验。因此，笔者报道了3例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后颅内肺炎克雷伯菌感染患者的诊治经验，以期为临床救治提供参考。

1 临床资料

2019年5月至2020年6月宁波市医疗中心李惠利医院神经外科收治经鼻蝶入路垂体瘤切除术后颅内肺炎克雷伯菌感染患者3例，具体临床资料见表1。

表1 3例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后颅内肺炎克雷伯菌感染患者的临床资料

2 治疗与转归

3例患者均接受外科引流联合抗感染治疗，具体治疗方案见表2。例1成功治愈，出院后2个月复查格拉斯哥预后评分5分；头颅CT检查提示轻度脑积水，无明显临床症状，恢复良好。例2因脑积水行右侧脑室腹腔分流，亦成功治愈，出院后2个月复查格拉斯哥预后评分4分。例3治疗12 d抢救无效死亡。

表2 3例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后颅内肺炎克雷伯菌感染患者的治疗方案

3 讨论

肺炎克雷伯菌为革兰阴性菌，主要存在于人的呼吸道或肠道中，只有在特殊情况下才引发疾病，一旦发病就难以控制，病死率很高。本组3例患者均有糖尿病史，而过高的血糖可以抑制白细胞的趋化及吞噬作用和杀菌活性[2]。本组3例患者经鼻蝶入路垂体瘤切除术后发生颅内肺炎克雷伯菌感染，可能机制是通过血液传播、蝶窦直接接触传播或引流静脉窦传播[3]，致使定植于鼻腔的肺炎克雷伯菌成为条件致病菌而引发感染。例1在20年前曾接受过经翼点入路切除垂体瘤，因垂体瘤复发，经鼻蝶入路再次手术，术后3 d出现颅内感染，临床表现仅为头痛，无畏寒、发热、意识下降等，临床表现不典型，血WBC 7×109/L，中性粒细胞百分比73.5%，CRP 1.5 mg/L，当时未考虑是颅内感染，予治疗后头痛缓解不佳，出现嗜睡，腰椎穿刺见脓性脑脊液流出，考虑与肺炎克雷伯菌易致化脓性炎症有关。该患者行神经内镜冲洗脑室时，见脑室充满脓液，脑室壁结构破坏，广泛粘连，室间孔堵塞，这就解释了腰大池引流时反复堵管的原因。笔者所在团队予双侧侧脑室置入F10引流管，每天保持每侧脑室各引流100 ml脓性脑脊液，同时予美罗培南、左氧氟沙星及利奈唑胺联合抗感染+阿米卡星灌注双侧脑室1周，患者颅内感染逐渐得到控制。例2术后第8天发现颅内感染，腰椎穿刺见米汤样脑脊液流出，即予腰椎置管，持续引流脓性脑脊液（每天不少于200 ml），同时予美罗培南、利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦等抗感染治疗；由于长期卧床，患者发生肺部鲍曼不动杆菌感染，后继发颅内鲍曼不动杆菌感染，改头孢哌酮舒巴坦+替加环素+磺胺甲噁唑抗感染治疗，并结合腰大池引流，最终控制颅内感染。例3在外院行经鼻蝶垂体瘤切除术，术后第21天家中休养时突发头痛、发热，体温40.6℃，急诊入院。当时患者突发心脏停搏，予积极心肺复苏后患者循环恢复，但呈昏迷状态；腰椎穿刺见脓性脑脊液流出，腰大池置管引流，脓性脑脊液引流不畅，引流管堵塞，建议进一步作脑室外引流，但家属拒绝。予美罗培南抗感染治疗12 d，患者抢救无效死亡。

以上3例患者术后发生感染的时间不定，临床上应提高警惕。相关研究指出，经鼻蝶入路垂体瘤切除术后颅内肺炎克雷伯菌感染的时间从数天到数年不等，曾有1例患者在术后20余年发生颅内感染[4-5]。针对颅内肺炎克雷伯菌感染，外科引流脓性脑脊液并保持引流管通畅极为关键。例1和例3的脓性脑脊液黏稠，治疗过程中反复引流管堵塞，导致患者迅速出现意识下降，病情加重。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017版）推荐中枢神经系统肺炎克雷伯菌感染采用美罗培南2 g/次、3次/d静脉滴注。然而，临床上碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率不断升高，特别是对美罗培南耐药[6]，应引起高度重视。目前关于颅内肺炎克雷伯菌感染患者成功救治的案例不多。Tseng等[7]2014年收治了1例侧脑室腹腔分流术后颅内肺炎克雷伯菌感染患者（通过分流管逆行感染颅内），取出分流管后使用美罗培南联合磷霉素成功治愈。Wu等[8]2017年报道了1例自发性脑出血患者行开颅血肿清除+右侧侧脑室外引流术后第3天发生颅内肺炎克雷伯菌感染，予替加环素静脉推注联合侧脑室注射成功治愈。Holyk等[9]使用头孢他啶阿维巴坦联合鞘内注射庆大霉素治愈1例蛛网膜下腔出血脑室引流后第23天发生颅内肺炎克雷伯菌感染的患者。Emiroglu等[10]使用替加环素、美罗培南联合鞘内注射庆大霉素救治1例脑室腹腔分流术后发生颅内肺炎克雷伯菌感染的5个月患儿。笔者所在团队收治的3例经鼻蝶入路垂体瘤切除术后颅内肺炎克雷伯菌感染患者，2例被成功救治，1例死亡。中枢神经系统细菌感染是神经外科术后最严重的并发症之一，可导致患者预后不良。而肺炎克雷伯菌所致的颅内感染，易形成化脓性炎症，破坏脑组织结构，病死率高，应引起临床医生高度重视。一旦术后出现颅内肺炎克雷伯菌感染，应做到早发现、早诊断，及时予以腰大池置管引流或脑室外流脓性脑脊液，联合使用足量、足疗程的敏感抗生素，挽救患者生命。