预见性护理对术中快速大量输血骨折患者应激反应与并发症的影响

季红霞， 韩红玲， 季永梅， 吕正干

(江苏省射阳县中医院 1. 手术室；2. 脑病科；3. 外科；4. 骨科，江苏 盐城，224300)

严重骨折或创伤患者多具有病情危重等特点，故手术的重点不仅在于有效的固定及骨折愈合，还在于改善血液循环、预防失血性休克及低氧血症[1]。短期内快速大量输血是维持机体血容量平衡的有效手段，但该方法直接影响患者的机体凝血-纤溶系统，甚至引发凝血功能障碍，并诱发应激反应，影响患者预后[2]。预见性护理强调针对不良风险因素开展积极干预，以实现对不良事件的预防或控制[3]。本研究将预见性护理应用于37例术中快速大量输血骨折患者，现就其干预效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经江苏省射阳县中医院医学伦理委员会审批，回顾性分析江苏省射阳县中医院于2016年5月至2019年12月收治的80例术中快速大量输血骨折患者的临床资料。选取标准：① 因外伤接受骨折手术治疗；② 术中行快速大量输血；③ 临床资料完整。排除标准：① 合并精神、意识或认知障碍；② 合并血液系统疾病或凝血功能障碍；③ 有同部位手术史；④ 病理性骨折。接受预见性护理者纳入观察组(37例)，将接受常规护理者纳入对照组(43例)。比较2组患者的年龄、性别、骨折部位、身体质量指数(BMI)和失血量，均未见统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组接受常规护理，持续至患者出院。① 疾病宣讲：向患者详细讲解手术原因、方式和风险，鼓励其积极表达自身感受及担忧，帮助其疏解负面情绪，引导其以积极的心态面对手术治疗及术后康复。② 功能锻炼：术后1～2 d，协助患者开展静力训练；术后3～7 d，开展关节被动运动，而后逐渐过渡至主动运动；术后1～2周，尝试立位锻炼，避免负重；术后2～3周，开始行走训练。

1.2.2 预见性护理 在常规护理方法的基础上，观察组患者接受预见性护理，持续至其出院。① 预见性心理干预：围手术期通过肢体抚摸、接触等方式，帮助患者克服恐惧、紧张的情绪；协助患者开展深呼吸、放松肢体等训练，实现肢体放松、心理放松。② 预见性保温干预：术前，将手术床加温至30 ℃，为患者进行皮肤消毒时尽量减少皮肤裸露，避免体表水分蒸发、温度散失。术中，帮助患者穿戴鞋套，非术区用毛毯覆盖保温；将室温控制在24～26 ℃，快速大量输血时适当调高室温2～4 ℃；将术中输注液体、消毒液体及冲洗液体均加温至37～38 ℃。③ 手术风险预见性干预：护理人员在术中熟练配合手术，提高手术效率。同时密切关注手术进程，当患者在术中失血较多时，须及时更换纱布，骨折固定时保持患者的体位稳定，避免体位移动导致固定失败。④ 并发症预防：患者进入手术室后，即对其进行生命体征监测，帮助其调整至舒适、合适的体位；麻醉前，询问患者是否存在心悸、胸闷和头晕等不适。快速建立静脉通道，便于给药、补液及纠正低血压。术后，帮助患者定期更换体位，嘱患者及其家属缩短衣物、被褥的更换周期，预防压疮、跌倒和深静脉血栓等风险事件的发生。邀请专业营养师根据患者的情况帮助其制定饮食方案，提高食谱内蛋白质、维生素、纤维素的占比，尽量减少脂肪的摄入。同时鼓励患者增加饮水量，并在餐后进行口腔清洁。⑤ 术后康复干预：术后24 h内，给予患者止痛干预，待患者的疼痛感减弱或可耐受时，鼓励其开展床上功能锻炼(扩胸、抬臀等)，锻炼时对其予以鼓励；术后2～4 d，鼓励患者开展下床运动，在避免负重站立的前提下尽早实现缓慢行走；术后1周，指导患者独立运动，每次30 min，每日2次。

1.3 观察指标

① 分别于术前、麻醉后30 min、术后30 min记录患者的生理指标(心率、收缩压、舒张压)和生化指标(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺)。② 记录2组患者术中及术后血栓栓塞、感染、低体温、下肢深静脉血栓的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 应激反应生理指标变化

比较2组在术前的心率、收缩压、舒张压，均未见统计学差异(P均>0.05)。麻醉后30 min及术后30 min，2组的心率均较同组术前更快(P均<0.05)，但观察组均慢于同期对照组(P均<0.05)。麻醉后30 min及术后30 min，观察组的收缩压均高于同期对照组(P均<0.05)，但与术前比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；对照组的收缩压均低于术前(P均<0.05)。麻醉后30 min，观察组的舒张压高于对照组(P<0.05)，但与术前比较无统计学差异(P>0.05)，对照组的舒张压低于术前(P<0.05)；术后30 min，观察组的舒张压低于对照组(P<0.05)，但与术前比较无统计学差异(P>0.05)，对照组的舒张压高于术前(P<0.05)，见表2。

表2 2组应激反应生理指标变化比较

2.2 应激反应生化指标变化

比较2组术前的肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺水平，均未见统计学差异(P均>0.05)。对照组在麻醉后30 min、术后30 min的肾上腺素、去甲肾上腺素水平均较术前上升(P均<0.05)，多巴胺水平均较术前下降(P均<0.05)。观察组在麻醉后30 min的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺水平与术前比较，均未见统计学差异(P均>0.05)，在术后30 min的肾上腺素、去甲肾上腺素均较术前上升，多巴胺水平较术前下降(P均<0.05)。观察组在麻醉后30 min、术后 30 min 的肾上腺素、去甲肾上腺素水平均低于同期对照组，多巴胺水平均高于同期对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者应激反应生化指标变化比较

2.3 并发症

观察组中，发生1例感染，1例下肢深静脉血栓，并发症总发生率为5.41%(2/37)；对照组中，发生2例血栓栓塞，2例感染，3例低体温，2例下肢深静脉血栓，并发症总发生率为20.93%(9/43)。观察组的并发症总发生率低于对照组(χ2=4.043，P=0.044)。

3 讨论

术中快速大量出血的骨折患者普遍存在严重创伤或可能合并严重基础疾病，快速大量地出血不仅可导致机体发生应激反应、加剧炎症症状，还可导致患者的体温迅速降低，严重时可能引发躁动等并发症[4]。

快速大量输血是指60 min内输血总量达到患者血容量的50%，或24 h内输血总量达到自身血容量的1.5倍[5]。快速大量输血面临的问题一是库存血在短时间内复温困难，安全性有限；二是低体温所致的应激反应或休克将直接影响手术效果及安全性[6]。针对上述问题，预见性护理强调积极采取多种预防措施缓解应激反应、规避不良风险[7]。例如，术前积极开展心理干预，缓解患者紧张、焦虑情绪所致的心率加快、血压波动。本研究结果显示，观察组患者在麻醉后30 min和术后30 min的心率、血压均较对照组更佳(P均<0.05)，印证了上述结论。同时，预见性护理强调术中各项保暖措施的落实，一方面能够保证患者的体温处于稳定状态；另一方面也可避免低温液体输注所致的机体热量散失[8]。得益于上述优势，本研究中，观察组在麻醉后30 min的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺水平均较术前未见明显波动(P均>0.05)。肾上腺素等激素水平的稳定不仅有助于确保患者术中生命体征的平稳、提高手术安全性、降低手术难度，对于促进其术后恢复、降低并发症发生风险也有着重要意义[9]。本研究中，观察组的并发症总发生率较对照组更低(P<0.05)，印证了上述结论。此外，预见性护理还强调护理人员在术中与医师的紧密配合及器械的准确传递，这有助于提升其工作能力及水平。有研究[10]发现，控制围手术期应激反应能够促进血栓烷B2释放、维持肝脏合成分泌凝血相关酶的能力，故有效避免了凝血功能障碍的发生，而稳定的凝血功能、纤溶功能对于术后康复至关重要。因此，预见性护理干预有望进一步维持患者的凝血功能稳定，促进其术后康复。关于这一假设的论证，日后有待在大样本、前瞻性、多中心的研究中予以明确。

综上所述，预见性护理能够减轻骨折术中快速大量输血患者的生理、生化应激反应，降低并发症的发生风险，值得推广。