啮蚀艾肯菌致鼻咽颅底感染1例报道

陈瑞恩，林巧如，李波波，朱任良

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院 耳鼻咽喉头颈外科，广东 广州 510120)

鼻咽部具有复杂的解剖结构，该处病变常累及颅底、中耳。在一定的条件下，定植于鼻咽的微生物会成为致病菌，引起感染。鼻咽颅底感染临床少见，临床症状、影像学检查与鼻咽癌相似。本文总结1例啮蚀艾肯菌引起鼻咽颅底感染的诊疗经验，以提高临床医师对该菌感染病的认识。报道如下。

1 临床资料

患者，女，63岁。因左侧头痛1个月，于2021年3月29日入院。1个月前患者无明显诱因出现左侧头痛，呈持续性剧痛，需服用止痛药，能部分缓解，遂来医院就诊，查颅脑CT平扫示鼻咽左侧壁变平、咽隐窝消失，颅脑多发腔隙样脑梗死，未见急性脑出血；纤维鼻咽镜示左侧咽隐窝变浅(图1)，建议行鼻咽活检，患者拒绝。期间患者头痛反复发作，自服止痛药后症状部分缓解。入院症状见：左侧头面部、颈部疼痛，呈持续性，左耳疼痛、耳痒、耳闷塞感、听力下降，无鼻塞、涕中带血、痰中带血，伸舌偏左，张口及吞咽受限，声音嘶哑，无发热不适。专科检查：鼻咽左侧顶后壁见隆起，表面光滑，左侧咽隐窝消失；左侧声带活动不良，双声带未见新生物、闭合欠佳，会厌、双侧梨状窝黏膜光滑、未见新生物；双侧外耳道通畅，左耳鼓膜完整，有充血、积液征，右耳鼓膜完整、标志清晰；颈部浅表淋巴结未触及明显肿大。既往糖尿病病史28年，自服降糖药物，控制欠佳；高血压病、双肺多发结节病史。

入院检查血常规示白细胞计数13.73×109/L，中性粒细胞71.0%，淋巴细胞22.4%，单核细胞5.5%。C-反应蛋白39.10 mg/L，降钙素原0.08 ng/mL。EB病毒血清学检测示EB病毒衣壳抗原IgA抗体、EB病毒核心抗原IgA抗体、EB病毒早期抗体、EB病毒核酸均为阴性。纯音听阈示右耳正常听力、左耳传导性听力损失。声导抗示右耳鼓室图A型、左耳鼓室图B型。腹部、泌尿系彩超未见明显异常。胸部CT平扫示双肺支气管-血管束走形清晰，双肺多发结节状影，肺门结构清晰。鼻窦CT平扫示鼻咽腔不对称，鼻咽左侧顶后壁明显增厚形成肿块，突入鼻咽腔，左侧咽隐窝消失，肿块向深部侵润，左侧咽旁间隙闭塞，左侧翼内肌及翼外肌受侵犯；颅底左侧翼内板、岩尖、枕骨斜坡、卵圆孔骨质破坏，局部软组织肿物侵犯(图2)。鼻咽部MRI平扫及增强检查示鼻咽左侧壁及顶后壁见片状异常信号影，累及左侧咽旁隙、腭帆张肌、腭帆提肌、头状肌，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂稍高信号，增强扫描边缘强化，中心见强化坏死区，鼻咽腔变窄，左侧颈内动脉被病变包绕；左侧乳突小房T2WI信号增高(图3)。颈部MRI平扫及增强示双侧颈动脉鞘区、下颌下腺区见多发淋巴结。初步诊断：①鼻咽部病变(性质待定)；②2型糖尿病；③高血压3级(很高危组)；④双肺多发结节。

4月8日在表面麻醉下行鼻咽组织活检，鼻咽黏膜光滑，黏膜下脓腔，腔内见脓液及坏死组织(图4)。4月16日在全麻气管插管下行鼻咽颅底病损清创引流(图5)及左耳鼓膜穿刺抽液，术中见鼻咽颅底脓腔，腔内大量脓性分泌物及坏死组织，深达颅底筋膜及颅底骨，予彻底清创，留取全部病变组织及脓液送病理及病原学检查。术后患者头痛及耳痛症状缓解。术后2次病理结果均示慢性肉芽肿性炎，分子病理结果示EBER(-)，免疫组化结果示CK(-)、CD68(+)，抗酸染色(-)；两次细菌培养均见啮蚀艾肯菌，真菌培养、分枝杆菌培养阴性。给予阿莫西林克拉维酸钾片0.914 g口服，每12小时1次，持续用药1个月。

术后1个月复查，患者左侧头颈部、左耳无疼痛，伸舌居中，吞咽及张口无明显受限，声音嘶哑减轻；查鼻内镜检查示鼻咽左侧顶后壁隆起较前明显减轻，表面见肉芽及少许假膜(图6)；耳内镜检查见左耳鼓膜充血，鼓室仍见积液。继续术后2个月复查鼻咽镜示鼻咽部见少许瘢痕(图7)；耳内镜见左耳鼓膜完整，未见积液征。术后3个月复查鼻咽部CT平扫示鼻咽左侧顶后壁稍肿胀，未见鼻咽肿块，达到痊愈状态(图8)。

2 讨论

鼻咽颅底感染为细菌、真菌等病原菌引起的鼻咽部及颅底组织的炎症感染，发病位置为鼻咽癌好发部位，临床表现、影像学图像与鼻咽癌伴颅底受累相类似，缺乏特异性。颅底感染因病灶位置而呈现出不同的症状，具有多变性，但有关文献调查发现其最常见的临床表现为疼痛、脑神经损伤，尤其对于免疫力低下的患者会表现出持续性疼痛[1]。鼻咽癌患者早期可见涕中带血、鼻塞，随着病情进展呈现出不同症状。二者均可见头痛、后组脑神经麻痹表现[2-3]、中耳炎症状，但鼻咽颅底感染症状以疼痛为主，鼻咽癌颅底侵犯多有前驱症状，部分患者有家族史。

本例患者以持续性剧烈头痛为主要症状，左耳相关症状提示感染蔓延至中耳，伸舌左偏为舌下神经麻痹表现，吞咽受限、声音嘶哑考虑与迷走神经麻痹相关。该患者发病至今无发热、脓涕等症状，仅见头痛、中耳炎、后组脑神经麻痹的表现，与鼻咽癌伴颅底受累的症状高度相似。

影像学检查，鼻咽颅底感染、鼻咽癌均见鼻咽部占位性病变，若鼻咽癌病情发展则可见颅底骨质破坏、中耳炎症表现。目前CT及MRI检查广泛应用于协助明确鼻咽部病变。鼻咽颅底感染影像学表现与鼻咽癌相似，容易造成误诊[4]。感染病灶主要由炎症、水肿、渗液形成，鼻咽部软组织信号异常是其主要特征，大多文献推荐MRI检查用于确定颅底以下软组织感染程度[5]。回顾本病例，CT见鼻咽左侧顶后壁肿块形成，周围软组织及颅底骨质见侵犯；MRI示鼻咽左侧顶后壁占位性病变，影像学图像与鼻咽癌伴颅底侵犯相类似。但MRI主要是以肌肉及黏膜相对均匀的长T2压脂水肿信号，咽鼓管形态尚规整，增强扫描以黏膜均匀增强水肿，未见明显软组织信号，淋巴结增多、增大但未见融合。虽然双肺见多发结节影，但既往有肺结节病史，暂不支持肿瘤远处转移。患者短期内病灶影像学图像变化大，结合两次病理及细菌培养结果，考虑感染可能性大。所以诊断上不可仅依靠影像学检查，需配合病理学、病原学检查协助诊断[6]，必要时还需多次深部取材提高准确率[7]。

啮蚀艾肯菌是HACEK组的一种革兰阴性兼性厌氧菌，属于奈瑟氏菌科Eikenella属[8]，为罕见菌、苛养菌。该菌是人类黏膜表面固有菌群的一部分，常分布于上呼吸道。在免疫力低下或黏膜表面破损的情况下，该菌可侵入周围组织导致人体多种感染，常见于头颈部感染[8]。啮蚀艾肯菌对阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、大部分第2代和第3代头孢类和碳青霉烯类抗生素敏感；对克林霉素、大环内酯类、甲硝唑和氨基糖苷类抗生素耐药。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，是引起人体感染的风险因素。控制不良的糖尿病会影响免疫反应，导致细菌感染的易感性增加[9-10]。本例患者年迈，既往有糖尿病病史，且血糖控制较差，导致免疫防御功能下降。基于以上条件，定植鼻咽的啮蚀艾肯菌向周围组织侵袭，引起鼻咽部及颅底感染，菌群沿咽鼓管蔓延，进一步导致左侧中耳感染。治疗上，本病关键在于感染病灶的清创引流以及有效抗感染药的应用。

本病诊治难点在于诊断及鉴别诊断、有效抗生素的选用。第一，鼻咽颅底感染的发病位置位于鼻咽癌好发部位，其临床症状、体征及影像学图像与鼻咽癌伴颅底侵犯高度相似，二者容易混淆；第二，鼻咽颅底感染需要与鼻咽癌合并感染相鉴别，后者多见于鼻咽癌放疗后。本患者否认既往鼻咽肿瘤诊断及放射接触史，两次病理未见恶性细胞，考虑单纯性感染可能较大；第三，啮蚀艾肯菌属于罕见菌，临床缺乏相关治疗经验，这对抗感染方案的制定造成一定困扰。

综上所述，鼻咽颅底感染必须要行病理学检查，排除恶性肿瘤的可能性，通过病原学检查找出致病菌，及早诊断，及早制定恰当的治疗方案，避免误诊、延误诊断的情况出现。