鼻咽癌放/化疗后吞咽障碍的临床评估

杨枝芳，贺广湘，夏欣，周军校，邹小量

(1.邵阳市中心医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖南 邵阳 422000；2.中南大学湘雅三医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖南 长沙 410013；3.邵阳市中心医院 医学影像中心，湖南 邵阳 422000)

鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，湖南为世界鼻咽癌高发区之一[1]。鼻咽癌首选放疗，近年来，随着鼻内镜下颅底手术的开展，内镜下手术治疗亦有相关报道。但无论何种治疗方案，治疗后对患者的生活质量的影响应该受到临床医师的重视[2]。据报道非常高比例的头颈肿瘤放/化疗后患者会出现吞咽障碍[3]，由于吞咽困难可引起吸入性肺炎、营养不良等一系列问题，严重影响了患者的生存质量[4]。吞咽 X 线荧光透视检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)一直以来被誉为吞咽障碍检查的“金标准”[5-6]，但是VFSS需要借助特殊的检查仪器、不适合于床边检查，不能直接观察病变部位，而且有电离辐射、不适合反复检查等，因此导致其临床应用受到了限制[7]。许多国家通过各类量表用于评价头颈肿瘤患者吞咽困难，但目前国内鲜有学者将其用于临床评估[8]，鼻咽癌放/化疗后对吞咽障碍缺乏系统的可靠性评价[8-9]，因此遴选出安全、有效、便捷的评估方法有一定的临床意义。本组研究以VFSS作为金标准、将量表评估方法、床旁评估方法与金标准进行对比，筛选出适合鼻咽癌放/化疗后吞咽障碍评估的方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在邵阳市中心医院就诊经病理证实的鼻咽癌、在进行治疗前患者自诉无明显吞咽障碍表现的患者。纳入标准：①年龄在18～70岁鼻咽癌患者(一般情况尚好，可适当放宽)；②除鼻咽癌外无其他部位肿瘤，无重大心脑血管疾病；③患者同意参加本试验，并已签署知情同意书；④基本生活均能自理。排除标准：①较重心脏疾病(即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能)；②重大脑部疾病，判定能力异常；③重大的肝肾疾病；④造影剂过敏，或曾在使用时因不良反应停药；⑤孕妇或哺乳期妇女。共招募到37例患者，其中男27例，女10例;年龄20～68岁，中位数年龄52岁。入选患者在治疗前均无吞咽障碍表现，所有患者均接受了放射治疗,其中31例接受了联合化疗，吞咽功能检查时距离放疗结束在2年内14例，2年以上23例。该研究符合伦理学标准，在启动前已经通过邵阳市中心医院伦理委员会批准(批号：KY2020-030-03)，所有受试对象入组前均签署知情同意书。

1.2 评估方法

1.2.1 主观吞咽功能检查 采用进食评估问卷调查量表(eating assessment tool-10，EAT-10)以及安德森吞咽障碍量表(M.D.Anderson dysphagia inventory,MDADI)进行检查。EAT-10由10个问题组成，每个问题4分，共40分。分数范围由0～40表示，≥3分表示可能存在吞咽困难[10]。MDADI分4个维度，20个条目，每项条目均采用5级评分法，得分越高吞咽功能越好，对生活质量的影响越小。张丽娟[11]研究发现，MDADI筛查头颈肿瘤患者吞咽障碍的最佳临界值为69分，因此，本组认为69分及以下者存在吞咽障碍。

1.2.2 床旁检查 反复唾液吞咽试验(repetitive saliva swallowing test,RSST)：患者取坐位，检查者将手指放在被检者舌骨处，嘱被检者吞咽动作，舌骨越过手指，向前上方移动然后再复位记为完成一次吞咽。计数吞咽次数，30 s内小于3次者表示存在吞咽障碍[12]。洼田饮水试验(water swallowing test,WST)：分为5级，嘱患者咽下30 mL无菌注射用水，Ⅰ级：能顺利地1次将水咽下;Ⅱ级：分2次以上，能不呛咳地咽下;Ⅲ级：能1次咽下，但有呛咳;Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳;Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。Ⅲ级以上者表示存在吞咽障碍[13]。

1.2.3 VFSS 以200 g硫酸钡配水96 mL形成140%的硫酸钡混悬剂作为流质食物，以200 g硫酸钡配水46 mL形成220%的硫酸钡混悬剂作为糊状食物。取站立侧位，嘱患者先含入20 mL在口腔内，检查患者有无吞咽前渗漏入咽部，然后嘱患者吞下，检查鼻咽部有无钡剂返流、有无咽潴留、有无渗漏-误吸。如误吸风险较大患者从1 mL开始，然后按照3、5、10 mL量依次增加，直至20 mL。患者吞咽动作后咽部钡剂潴留的被检者嘱其连续做吞咽动作3次，不能清除者记为咽潴留阳性，渗漏-误吸采用评分表，存在鼻咽部返流、吞咽前渗漏、咽潴留之一或渗漏-误吸分数大于3分者表示存在吞咽障碍[14]。

1.2.4 灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总符合率的计算方法 以VFSS为金标准，各检测真阳性例数为各检测阳性且VFSS检测阳性，各检测真阴性例数为各检测阴性且VFSS检测阴性；灵敏度：各检测真阳性例数/VFSS检测阳性例数×100%；特异度：各检测真阴性例数/VFSS检测阴性例数×100%；阳性预测值：各检测真阳性例数/各检测阳性例数×100%；阴性预测值：各检测真阴性例数/各检测阴性例数×100%；总符合率：(各检测真阳性例数+各检测真阴性例数)/总例数×100%。

1.3 统计分析

使用SPSS 19.0统计软件进行分析比较主观检查与VFSS、床旁检查与VFSS的一致性及阳性检测率。因为样本量不大，率的比较采用Fisher确切概率法检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。一致性检验采用Kappa检验(K值表示)。

2 结果

2.1 主观量表检查、床旁检查的阳性检测率结果

如表1数据，EAT-10的阳性检测率最高，为72.97%，RRST的阳性检测率最低，仅仅为24.32%。主观量表检查比VFSS的阳性检测率高，VFSS的阳性检测率较床旁检查的阳性检测率高。

表1 各类检查的阳性检测率结果 (例，%)

2.2 主观检查与VFSS一致性比较

如表2数据，VFSS无论是糊状食物或者是流质食物中出现一种吞咽障碍都视为存在吞咽障碍。VFSS吞咽障碍阳性18例，阴性19例，阳性检测率48.65%。以VFSS为金标准，EAT-10灵敏度为83.33%，特异度为36.84%，阳性预测值为55.56%，阴性预测值为70.00%，总符合率59.46%。MDADI灵敏度为72.22%，特异度为47.37%，阳性预测值为56.52%，阴性预测值为64.29%，总符合率59.46%。EAT-10与VFSS一致性K值为0.199，MDADI与VFSS一致性K值为0.194，表明两种量表评估结果与VFSS的一致性较低，对鼻咽癌放/化疗后吞咽障碍评估价值有限。

表2 主观检查与VFSS一致性比较 (例)

2.3 床旁检查与VFSS一致性比较

如表3数据，RRST灵敏度为33.33%，特异度为84.21%，阳性预测值为66.67%，阴性预测值为57.14%，总符合率59.46%，WST灵敏度为44.44%，特异度为78.95%，阳性预测值为66.67%，阴性预测值为60.00%，总符合率62.16%。RRST与VFSS一致性K值为0.178，一致性低；而WST与VFSS一致性K值为0.236，具有一定的一致性，对鼻咽癌放/化疗后吞咽障碍评估有一定的应用价值。

表3 床旁检查与VFSS一致性比较 (例)

3 讨论

头颈肿瘤放/化疗后患者出现吞咽障碍比例高，但是对吞咽障碍进行干预与治疗的首要条件是对其进行准确的评估。目前，虽然吞咽困难的临床评估方法多样，包括各类量表的主观评估、各类床旁实验以及器械检查，但是，国内在卒中后吞咽障碍的研究比较广泛，对头颈肿瘤治疗后的吞咽障碍研究相对较少。因此，头颈肿瘤治疗后吞咽障碍的诊治仍然是临床医师的重要挑战。

EAT-10由 Belafsky 等[15]研发，不同疾病引起的吞咽障碍均可用其作为筛查工具。王如蜜等[16]研究认为其判断吞咽障碍具有较高的敏感性及阴性预测值。Plowman等[17]认为在肌萎缩性侧索硬化症中该工具检测吞咽障碍结果可靠。亦有研究报道其在头颈肿瘤患者的吞咽障碍评估中与PAS评分表具有较好的相关性[18]。MDADI专门针对头颈肿瘤吞咽相关生活质量设计，分为总体、情感、功能、生理4个维度20个条目来阐述吞咽障碍给生存质量带来的影响[19]。其评估方法简单，一次评估用时仅需5min左右，Thrasyvoulou 等[20]采用该量表对全喉切除术后患者进行吞咽功能的评估，Fong等[21]亦曾经采用该量表对鼻咽癌放/化疗后吞咽障碍的患者经球囊扩张治疗后疗效的评估。但是国内用于鼻咽癌放/化疗后吞咽障碍的评估报道较为少见[8]。本组研究发现，两种量表评估的灵敏度均比较高，与以往研究相似。EAT-10阳性检测率为72.97%、MDADI的阳性检测率为62.16%。以VFSS为金标准，EAT-10检测灵敏度为83.33%，MDADI检测灵敏度为72.22%。EAT-10以及MDADI的阳性检测率与VFSS比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，认为两量表对鼻咽癌放/化疗后吞咽障碍的检测有一定作用。主观量表评估与金标准比较，虽然阳性检测率差异无统计学意义，但是可以看出两种量表均具有较多的被检者“误诊”，可能代表被检者吞咽障碍的主观感觉比辅助检查所见更严重，两者不平行。亦可能与受检者的文化程度相关，对量表语言表述的理解存在偏差。如表2数据，两量表与金标准一致性检验K值分别为0.199、0.194，提示相关性较弱，因此，认为评估价值有限。根据其灵敏度较高的特点，EAT-10以及MDADI可以用于鼻咽癌放/化疗后吞咽障碍的初筛工具。也提示需要多学科努力、共同开发出更优质的问卷量表。

Vermaire等[22]认为WST在头颈肿瘤患者吞咽障碍评估中具有较好的可靠性，朱亚芳等[23]研究认为WST在卒中后吞咽障碍的评估中具有良好的信效度。RSST由日本学者才藤荣一提出用于吞咽障碍的评估,认为30 s内小于3次吞咽为吞咽障碍，而有研究则表明，RSST在评估吞咽反射与吞咽耐量时比较好[24]。本组研究中，床旁试验评估虽然灵敏度较低，但是其特异性较高，RRST特异度为84.21%，WST特异度为78.95%。并且这两种床旁检查方法的阳性检测率与金标准的阳性检测率差异无显著性(P值分别为0.269、0.170，均大于0.05)，表明该两种方法对鼻咽癌放化/疗后吞咽障碍的评估有一定的价值。与金标准比较，虽然床旁评估阳性检测率差异无显著性，但是可以看出两种床旁评估均有较多被检者 “漏诊”。这一现象可能与床旁试验主要关注吞咽功能的某一个或者某几个方面，有一些方面可能被忽略，如国内外研究报道WST对误吸预测的敏感度和特异度均不理想[25-27]。据武文娟等[27]报道，在脑卒中后吞咽障碍的检查中，虽然WST试验对患者误吸结果可能不可靠，但诊断吞咽障碍结果可靠，与本组研究较为一致。本组研究表明，WST试验与金标准有相对较好的一致性，K值为0.236，且其评估方法简单、方便，对患者无电离损伤、可以反复检查。因此可以用于作为鼻咽癌放/化疗后吞咽障碍患者不便行VFSS时的评估或作为康复治疗疗效评估检测工具。

当然，在本研究中存在着一些不足。一方面，可能由于样本量太小，无论是在糊状食物还是流质食物，VFSS的各项指标中阳性检测率相差不大，因此，未将流质食物以及糊状食物进行分开讨论。另一方面，未对吞咽障碍的所有表现如食团功能形成、口腔运送时间、咽部肌肉收缩能力等进行评估，也未对吞咽障碍的每个具体表现与主观评估、床旁检查评估进行比较。故存在着一定的局限性，对吞咽障碍的量表评估以及床旁检查评估需要更多高质量、大样本的临床研究。

总之，量表评估以及床旁检查评估为鼻咽癌放/化疗后吞咽功能的评估提供了新的视角。尤其是WST试验，其特异度高，与金标准有较好的一致性，评估方法简单、方便，对患者无电离损伤、可以反复检查，可以作为鼻咽癌放/化疗后吞咽障碍的检测工具。其他方法也可用于吞咽障碍的辅助评估。