大型城市三级医院空间分布的可达性及公平性测评分析——以广州市为例

文/焦帅 张李明

一、引言

卫生健康事业是造福于人民的事业，在经济社会发展全局中占据重要位置，承担着重要的社会责任，又是一个涉及多个领域的复杂体系，经济发展状况、人口特点、社会与环境都将影响不同地区医疗机构体系的规模和特点。一个地区的医疗机构体系由众多基层医疗机构和医院组成，其中医院能够提供更优质、全面的医疗服务，在医疗机构体系中起节点作用。三级医院是重要的医疗机构体系节点，能提供更高质量、更全方位的医疗服务。

与西方国家以社会资本为导向的医疗市场不同，从供给角度看，我国高质量医疗资源，即全面的科室配置（三级综合医院）或专业的医疗水平（三级专科医院）、高学历和职称的医护人员、万元以上医疗设备等，大都集中分布在大型城市的三级医院；从需求角度看，虽然三级医院能提供跨区域的医疗服务，但在人口数量大、经济发展水平高、市区面积广阔、城市交通便捷、优质医疗服务需求旺盛的大型城市，市民选择三级医院医疗服务的意愿较强。因此，在这样医疗供需体系下，三级医院在大型城市中的作用更加突显与重要。

二、三级医院合理布局和公平分配

随着我国市场经济体制的不断完善，全国范围内尤其是大中型城市，三级医院通过不断新建、改建优化、合并联合、组建集团等方式获取了更多的医疗资源和市场，显著提升了我国医疗服务的供给能力。如卫生总费用占GDP比重的增速不断提升，2010-2020年十年卫生总费用占比增长（2.13%）超过1980-2010年的三十年卫生总费用占比增长（1.90%）。每千人床位数快速增加至6.46张，为世界平均水平（2.89张/千人）的两倍以上[1]。与此同时，大型城市三级医院立项审批新建与改扩建项目也呈现增多趋势，大型城市的高质量医疗服务能力快速提升。大型城市三级医院不断增加也带来了新的问题，如“建在哪？”“建多大？”等规划选址与规模确定亟需科学回答。

我国的三级医院绝大部分是公立医院性质，属于公共卫生资源，承担了主要的医疗服务职责，如广州市2020年三级医院的门急诊人次和出院人数分别约占总数的47%和77%。因此三级医院选址会直接影响大型城市市民享受高质量卫生服务的整体便利性。在大型城市医疗资源相对薄弱的区（街道、镇），规划新的三级医院除了能增加所在地高质量医疗服务供给外，还能有效地缓解中心城区三级医院客流对周边交通造成的普遍拥堵现象。因此，科学、合理统筹规划三级医院布局不仅影响各区（街道、镇）民众享受高质量医疗资源的福利，也是优化医疗资源布局与延伸的重点。

此外，卫生服务体系还应基于公共卫生服务的公平性来合理布局。特别是大型城市，其人口经济学上具有数量大、分布集中、迁入量大、收入水平高、消费意愿强等特点，决定了大型城市的卫生服务体系更应该注重公平性。如何使大型城市高质量医疗服务的整体公平性得到提升，也将是未来三级医院空间布局应关注的重点。

三、广州市人口与三级医院布局分析

本文将以广州市为例，分析大型城市三级医院布局的合理性和公平性。广州市是华南地区、粤港澳大湾区的中心城市，也是中国三大医疗中心之一。近十年来常住人口从2010年的1270万增加到2020年的1868万，人口分布见散点图1，红色内心表示2010年人口，黄色外环表示十年增加人口。可以看出广州市的人口分布特点为人口较为集中在市中心区域，近几年有向靠邻近市中心的行政区辐射的趋势。

图1 广州市人口分布散点图

常住人口的增长带来医疗资源需求的增加，近十年广州市三级医院的数量提升了接近一倍。图2展现并对比了2010年和2020年广州市三级医院的布局，蓝色点表示2010年原有三级医院，绿色点表示十年内新增的三级医院。可以看出，广州市三级医院空间分布与人口分布基本重合，集中分布在市中心区域，而十年来重点建设区域逐渐从市中心区域向周边区域扩散，逐渐形成“一主一副五分网络化”的空间布局结构。其中，“一主”为中心城区医疗卫生服务主中心，是三级医院主要集中的区域，“一副”为南沙医疗卫生服务副中心，“五分”指非市中心区域的五个医疗服务分中心，“网格化”是指构建层级合理、功能联系的网络化空间结构，三级医院为各街道（镇）医疗服务体系的网络节点和覆盖延伸。

图2 广州市三级医院分布散点图

然而，以上数据、图表及规划内容仅能体现三级医院的空间分布，不能系统地测评布局的合理性与公平性。因此，本文采用多种空间可达性及公平性的定量模型全面、精确地评估广州市过去及现状的高质量卫生资源空间布局与分配。

四、广州市三级医院的可达性与公平性模型

空间可达性测评方法可以用来研究医疗服务供需方分布的匹配程度。本文使用三种常用的可达性模型及其公平性指标进行量化分析：最短距离法、累计机会法、引力模型法，以及基尼系数、泰尔指数。时间节点选取2010年至2020年，这十年间行政区与街道（镇）几乎无大变动，人口数据可参考第六与第七次人口普查的数据。结合模型精确度与计算成本等因素考量，选取街道（镇）一级为本文模型中医疗服务的基本单元。

最短距离法可直接体现各街道（镇）到达最近三级医院的便利性。最短距离与现状路网和公共交通系统下最近出行距离、最短出行时间、最低出行成本等均高度相关（相关系数高达0.97[2]）。在广州市大小尺度（100km）下，使用欧氏距离公式求距离会造成一定误差，因此本文采用更为准确的地球上两点间的球面距离测距。

累计机会法则体现在不同距离、时间、成本等限制因素下可选择三级医院的机会数量。该模型基于最短距离模型的距离矩阵，分别求得在选定距离内三级医院的数量。

广州市各街道（镇）人口和各三级医院的规模存在较大的差异，而以上两种模型仅考虑空间距离层面的可达性，没有考虑人口带来的需求层面与医院提供的医疗供给层面的差异。此外，医院的服务能力也会随着居民点与医院的距离的增加而减弱。因此，本文引入较复杂的引力模型，其模型表达式如下：

医疗资源分配差异也可用衡量居民收入差异的基尼系数与泰尔指数体现。其中泰尔指数的优势在于不仅可以反映本文中街道（镇）间的差异情况，还可以定量对比各分区域及分区域间的差异情况。各指标越小，个体的差异越小，公平性越好。

五、广州市三级医院可达性与公平性测评结果

三种分析模型及其对应的公平性指标结果汇总见表1。

空间可达性从静态角度来看（表2），2020年“一主”区域三级医院医疗资源的可达性较好，最短距离较小，一定范围内可选择的三级医院数量较多；“一副”区域三级医院的空间可达性仍处在较弱水平；“五分”区域三级医院医疗资源可达性处于一般水平，且存在较大的差异。总体上可以看出，从各个街道（镇）到达附近最近的三级医院，三类分区之间存在较大差异，三级医院较为集中地分布在“一主”区域，“一副”和“五分”区域空间可达性较差，与“一主”区域有一定差距。

表2 广州市2020年三级医院可达性区域测评结果

从动态角度来看，空间可达性有一定程度的改善。十年期间，多数市民到达最近三级医院的距离得到了减小（图3），一定范围内可选择三级医院的数量大幅度提升（表1），引力可达性指数（表3）小于1和大于9的频数减少，其他区间频数增加，反映出各街道（镇）引力可达性指标的差异逐渐减小。以上数据均表现出十年期间大部分广州市民前往最近三级医院更加便捷，且差异性更低。

图3 最短距离法测算受益人口占比

表1 广州市2010年和2020年三级医院可达性及其公平性测评结果汇总

空间可达性从公平性角度来看（表1），基尼系数与泰尔指数同十年前相比有一定程度的改善。若将泰尔指数分解可以看出，行政区与行政区之间公平性的差异有着非常大的改善，为十年来公平性提升的主要贡献来源。总体来说，十年来在三级医院医疗资源分配上广州市较好地落实了“一主一副五分网络化”的空间布局结构，整体公平性得到了极大的提升。

六、建议

十年来广州市三级医院建设重点区域逐渐从市中心区域向周边区域扩散，逐渐形成“一主一副五分网络化”的空间布局结构。而在未来二十年，随着粤港澳大湾区经济实力、区域竞争力显著增强，作为大湾区的中心城市，广州市的人口、经济和卫生体系将进入一个新的格局。因此编制下一阶段长期卫生健康规划时，应当结合未来广州市和大湾区整体发展趋势，继续做好三级医院空间布局的优化，差异化调整三级医院的数量、规模及布局。

在大型城市发展过程中，医疗薄弱区域既要逐渐提高医疗资源总量，还要优化医疗资源质量，即三级医院的配置。在对广州市三级医院空间布局进行建模分析后，笔者支持广州市在“五分”医疗薄弱区建设三级医院的做法，原因主要有：（1）广州市地域面积与人口规模大，在医疗薄弱区建设三级医院能直接提升所在区域居民对三级医院医疗资源的可及性，促进卫生整体的公平性；（2）“五分”区域人口规模和经济发展水平与一般地级市几乎处于同一级别，足够支撑三级医院的运转，建设三级医院能有效分流医疗需求，缓解周边拥堵状况，节约资源与精力提升医疗水平和科研教育培训实力，进一步提高广州在粤港澳大湾区医疗体系中的竞争力与中心作用。

随着粤港澳大湾区城市群各城市间的联动发展，建设医疗薄弱区三级医院的效应将更为突显。而在人口与经济规模较小的区域新建大型三级医院可能会造成投资与医疗资源的部分不合理投入。因此，建议采用1000床以下的分院新建、现有小规模医院改建优化或合并联合等方式，将现有三级医院医疗资源与优势学科分配到医疗薄弱区的医疗体系中，以提高城市整体乃至周边城市群高质量医疗服务水平。

七、结束语

集中高质量医疗资源的三级医院在大型城市中的作用尤为突显，因此科学、合理地统筹规划布局和提高公平性是未来三级医院空间布局应关注的重点。通过空间可达性及其公平性指标的测评可以看出，未来大型城市三级医院的空间规划重点和建设重点应逐渐从市中心区域向周边人口众多、医疗偏薄弱的区域扩散，不仅能直接提高这些区域的医疗水平，也能缓解市中心三级医院拥堵现象，从而进一步优化大型城市高质量医疗资源整体分布的合理性与公平性。