中医脉图参数对高血压病患者发生冠心病的诊断价值研究*

刘玥 ，袁鹏 ，齐新 ，魏丽萍

（1.天津市人民医院心内科，天津 300121；2.天津中医药大学，天津 301617）

中国心血管病报告2018概要[1]指出，中国高血压病患者已达2.45亿人。随着人口老龄化的加剧，患病率仍将逐年增加。有研究显示高血压病患者患冠心病的危险是血压正常者的2～5倍，高血压病长期未治疗者50%死于冠心病[2]。高血压病已被证实是对冠心病发病有着重要和独立影响的危险因素之一。本研究利用中医脉象形成机制与心血管疾病的相关性，用ZM-IIIc智能型中医脉象系统采集患者的脉图，提取脉图参数并与冠状动脉造影结果作进一步的比较，期望能找出脉图客观化指标与冠心病的关系，对高血压病患者发病风险做到早期评估，从而早期干预。一方面能减少患者行有创检查概率，减轻患者的痛苦，降低医疗资源的浪费，并增加诊断的准确率，提高患者的治疗效果，另一方面做到早期预防，降低冠心病的发病率，改善预后，延长寿命。

1 对象与方法

1.1 研究对象 严格选取自2015年5月—2022年1月因胸闷、胸痛等心前区不适在天津市人民医院心内科住院，并行冠状动脉造影检查的高血压病患者149例为研究对象，其中男86例，女63例，平均年龄（62.21±8.19）岁。按冠状动脉造影结果分为非冠心病组（28例）、冠心病组（121例），其中冠心病组包括单支病变组（43例）、双支病变组（36例）、三支病变组（42例）。各研究组在性别、年龄之间的差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：原发性高血压病患者，但如果3级高血压病，血压应控制在160/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下。排除标准：其他类型心脏病（心肌炎、心内膜炎、心脏瓣膜病、肥厚型心肌病、先天性心脏病、甲亢性心脏病等）；食道疾病（反流性食道炎、食管痉挛等）；胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、胸锁骨关节炎等）；肺脏疾病（肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎等）；合并有严重呼吸、肝肾疾病、造血系统、恶性肿瘤等原发疾病，或精神病患者等不能配合者。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 分组标准 入选患者符合《中国高血压防治指南》。将入选患者根据造影结果进行分组，分为非冠心病组28例，冠心病组121例。冠状动脉造影结果显示任何一支血管内径最狭窄处≥50%为冠状动脉病变阳性[3]，再根据冠状动脉病变累及的血管支数，将患者分为单支病变组、双支病变组、三支病变组。非冠心病组由冠状动脉病变阴性组成，包括冠状动脉粥样硬化或冠脉血管狭窄＜50%者[3]。

1.2.2 检查指标与方法 冠状动脉造影检查由心血管科医师采用多体位投照方法以全面、精确地显示冠状动脉病变情况。目前临床一般采用Jukins法行左、右冠状动脉造影，为减少人为误差由两至3位临床经验丰富的医师共同确定冠状脉病变的位置和狭窄程度，并计算Gensini评分[4]，并由经验丰富的研究人员使用上海弘联医学仪器发展有限公司研制的ZM-IIIc智能型中医脉象系统采集患者的脉图，嘱患者取仰卧位或坐位，前臂与心脏保持同一水平面，上肢前臂自然前伸，肩肘关节自然放松，将压力感受器轻微施压于左侧桡动脉寸部，在正确安置传感器的情况下记录左手寸部6种不同压力下脉图和40 s最佳脉图，从中选取最佳脉图参数，观察 h1（主波幅度）、h3（重搏前波幅度）、h4（降中峡幅度），h5（重搏波幅度）、h3/h1（重搏前波幅度与主波幅度的比值）、h4/h1（降中峡幅度与主波幅度的比值）、h5/h1（重搏波幅度与主波幅度的比值）、W/t（主波上1/3处的宽度值与脉动周期的比值），采用时域方法对患者脉图进行分析。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理。对符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示[M（P25，P75）]，组间采用非参数检验。计数资料使用频数及百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。各指标间的相关性，采用Pearson相关分析，各无创指标的检验效能使用ROC曲线评估。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压病患者一般资料比较 非冠心病组与冠心病各组之间年龄、性别、吸烟史、饮酒史、体重指数（BMI）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDLc）三酰甘油（TG）水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。空腹血糖（FBS）在三支病变组较非冠心病组、单支及双支病变组明显升高，发病病程三支病变组较非冠心病组及单支病变组明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

表1 高血压病各组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients with hypertension in each group

2.2 高血压病患者的脉图参数比较 H3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1随冠状动脉病变支数的增加呈明显增高趋势，差异具有统计学意义（P＜0.01），h1、h5、h5/h1随冠状动脉病变支数的增加呈降低趋势，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。与非冠心病组比较，双支病变组的W1/t、h3/h1、h4/h1明显升高；三支病变组的 h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 均明显升高，h1、h5/h1明显减低，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。与单支病变组比较，双支病变组的h3/h1明显升高，三支病变组的 h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。与双支病变组比较，三支病变组h3、h4、h3/h1均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 高血压病各组患者的脉图参数比较[M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of pulse parameters in patients with hypertension[M（P25，P75）]

2.3 Gensini评分与脉图参数的相关性分析 h1与Gensini评分呈负相关（P＜0.05），即 h1随着 Gensini评分的升高而降低；h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 与Gensini评分呈正相关（P＜0.05 或 P＜0.01），即 h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 随着 Gensini评分的升高而升高。见表3。

表3 Gensini评分与脉图参数的相关性分析Tab.3 Analysis of the correlation between Gensini score and pulse parameters

2.4 脉图各项参数对高血压病患者冠心病诊断的ROC曲线分析 以“是否诊断冠心病”为状态变量，状态变量的值代表冠心病组，作ROC曲线分析，h3、h4、W1/t、h3/h1、h4/h1 对冠心病均达到了中等程度的诊断价值，对冠心病早期的无创诊断提供了一定的参考信息。其中诊断价值最高的是h3/h1，ROC曲线下面积高达0.680。当h3/h1=0.630时对冠心病诊断的特异性为0.669，敏感性为0.652。见表4，图1。

图1 各脉象参数的ROC曲线Fig.1 ROC curve for each pulse parameter

表4 脉图参数对冠心病诊断的ROC曲线分析Tab.4 ROC curve analysis of pulse parameters in diagnosis of coronary heart disease

3 讨论

中医藏象学说认为“心主血脉”，心气能够推动和调控心脏的搏动和脉搏的舒缩，脉象的形成有赖于心脏的搏动、脉管的舒缩和心阴与心阳的协调，心、血、脉三者是决定脉象的3个基本要素，故脉象能够反映心血管系统的某些疾病特征。脉诊客观化研究成为目前脉象研究的热点，经过科研人员的多年探索，理论和临床成果层出不穷[5-6]，其中技术较成熟的是ZM-III型智能脉象仪[5]。中医脉诊是脉搏波在桡动脉的速度、振幅、显现部位、周期和波形的综合性反映[7]，可以反映血管结构与功能的变化，故脉图参数可以反映心血管系统的功能状态，有研究显示冠心病患者脉象参数有一定的特异性[8]。通过脉图研究脉象，得到脉象的客观化信息，是中西医结合研究疾病的良好切入点及有效方法。本文从冠心病为切入点利用脉象仪采集高血压病患者的脉象，从而探究脉图参数对冠心病的临床诊断价值。

高血压病是动脉粥样硬化以及心血管并发症发生、发展的重要影响因素，升高的血压使机体血液冲击动脉血管内壁，动脉血管内壁蜡样脂类粥样硬化物质受血液冲击形成涡流，继而加重了动脉血管内膜损伤[9]。高血压病患者临床出现胸闷、胸痛等症状，应高度警惕冠心病的发生。西医对冠心病的检查手段有冠状动脉CT、冠状动脉造影等，其中冠状动脉造影是诊断冠心病的“金指标”，但因其检查有创、费用高，限制了临床应用；冠状动脉CT检查是一种断层检查后重构的血管检查方法，虽属于无创伤检查手段，但行冠状动脉CT检查时对受检者心律等的影响较大。大量研究表明，脉图能够反映血流、血管阻力、血管弹性等心血管参数，将这些特征变化和健康、亚健康与疾病状态联系起来，分析脉象参数与冠心病的关系，就有可能将心血管疾病潜在的危险因素及早筛查出来。因此，基于脉图参数检测技术是实现无创、便捷地获取心血管病变很好途径。

临床上许多研究[10-12]均证实脉诊作为一种简便易行的无创检测手段，其所得脉图可用于冠心病的早期预警以及辅助诊断，为其提供客观化依据。王瑞华等[13]发现冠心病患者的脉图波形随其心血管生理参数、血流动力学的变化而变化，两者之间具有一定的相关性。李思杰等[14]又进一步发现，冠心病组h5、h5/h1低于正常对照组，冠心病组 h3、h3/h1、h4/h1、w1/t高于正常对照组。本研究针对高血压病患者冠心病发病风险的研究结果亦提示：冠心病组中三支病变组 h1、h5/h1 低于非冠心病组，h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1高于非冠心病组。并且相关性分析显示h1与Gensini评分呈负相关，即h1随着Gensini评分的增加而降低；h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1 与 Gensini评分呈正相关，即 h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1 随着 Gensini评分的增加而升高。其中，与Gensini评分相关性最高的是 h3/h1，r=0.467。

高血压病合并冠心病患者存在一定程度的动脉粥样硬化，故而动脉弹性降低、外周阻力增加，本研究显示代表动脉血管外周阻力的指标（h3、h4、w1/t、h3/h1、h4/h1）与冠脉病变严重程度呈正相关；代表动脉血管弹性的指标（h1）则相反。并且根据ROC曲线分析，中医脉图参数指标对高血压病患者发生冠心病有一定的预测价值，对冠心病诊断价值最高的是h3/h1，也就是说如果行脉图检测h3/h1明显升高，高血压病患者冠心病的发病风险会升高，为临床医师做出正确判断提供了良好的依据，从而能够指导临床用药，提高治疗效果。把中医脉象客观化用于临床，为冠心病的诊断提供客观诊断依据，能够减少医疗资源的浪费，也能够减轻患者的痛苦。本研究入选病例数偏少，入选的冠心病组患者尤其三支病变患者的血糖明显高于其他组，故使研究结果有一定的局限性，并且本研究历时时间较长，可能影响研究结果，在后续的研究中仍需加以完善。