超声乳化联合前房角分离术对老年闭角型青光眼合并 白内障患者眼压与视力的影响

朱 伟

（单县海吉亚医院眼科，山东菏泽 274300）

闭角型青光眼（angle closure glaucoma，ACG）与白内障（cataract，CAT）均是老年群体常见的眼科疾病，其中ACG是因眼球前房角关闭，阻碍眼内房水排出所致，而CAT与各种原因如局部营养障碍、老化、外伤、遗传、中毒、免疫与代谢异常、辐射等因素引起晶状体代谢紊乱、导致晶状体蛋白质变化并产生混浊有关。两者往往伴随发生且互相影响，若未及时治疗将进一步增加致盲概率，给患者的视功能与生活质量造成巨大的影响[1-2]。目前，手术是治疗ACG合并CAT的主要手段，以期分离粘连前房角，解除房水循环压力，达到扩大前房深度、恢复视力、控制眼压等目的[3]。近年来，随着显微技术与晶状体超声乳化技术的发展，大大提高了ACG合并CAT患者的治疗效果[4]。超声乳化术联合小梁切除术能够改善晶状体所致的瞳孔阻滞，通过增加房角宽度、后移虹膜，促进眼压与视力的恢复，但术后并发症较为常见，预后效果亟需提升[5]。有研究发现， ACG合并CAT手术中开展前房角分离术，重建前房角与周围结构，利于减少术后并发症及再次手术风险[6]。本研究探讨应用超声乳化联合前房角分离术治疗老年ACG合并CAT患者的效果，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年2月至2021年3月单县海吉亚医院收治的98例老年ACG合并CAT患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和研究组，各49例。对照组患者中男性27例，女性22例；年龄47～75岁，平均年龄（62.32±4.45）岁；病程1～18个月，平均病程（4.50±1.02）个月；晶状体硬度分级：Ⅱ级11例，Ⅲ级25例，Ⅳ级13例。研究组患者中男性28例，女性21例；年龄47～76岁，平均年龄（62.30±4.82）岁；病程1～18个月，平均病程（4.49±1.00）个月；晶状体硬度分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级25例，Ⅳ级12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经单县海吉亚医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。纳入标准：①符合《眼科临床指南（第3版）》[7]中关于ACG与CAT的诊断标准；②单眼发病；晶状体硬度分级范围为Ⅱ级～Ⅳ级；③患者意识清晰，沟通与语言表达能力正常。排除标准：①合并角膜炎、睑缘炎等眼表病变；②合并其他眼部疾病；③有屈光不正手术史或翼状胬肉手术史；④严重心、肺、肝或肾功能障碍；⑤恶性肿瘤或近1周内使用过干扰泪膜稳定性的药物；⑥凝血功能异常；⑦免疫系统疾病；⑧未控制的糖尿病与高血压。

1.2 手术方法对照组患者行超声乳化联合小梁切除术。术前使用扩瞳药物对患者进行散瞳处理，局部麻醉后以开睑器开睑，通过聚维酮碘稀释液（安徽天洋药业有限公司，国药准字H34022817，规格：100 mL∶5 g）对结膜囊充分冲洗。选取穹隆基底处结膜瓣作为定位点，在左斜上方（11点方向）开放巩膜遂道切口，制作巩膜瓣（4 mm×4 mm），以平行于虹膜的方向在前房内置入穿刺刀，再于右侧（3点方向）开放侧切口，向前房中填入透明质酸钠使其保持充盈状态，之后连续环形撕囊，超声乳化吸除晶状体核，使用I/A系统将皮质清除，将人工晶状体内置入囊袋，观察方位无异常后根据患者情况选择性切除部分小梁组织与虹膜周边组织，针对结膜瓣予以整复。研究组患者行超声乳化联合前房角分离术。术前准备、操作方法同对照组。冲洗结膜囊后，选取上穹隆基底处结膜瓣作为定位点，使用超声乳化刀在左斜上方（10点方向）开放透明角膜切口，之后定位右斜上方（2点方向）开放侧切口，根据患者情况向前房内选择性填入透明质酸钠，使其保持充盈状态，之后连续环形撕囊，水分离皮质后通过超声乳化吸除晶状体核，使用I/A系统将皮质清除，向前房与囊袋内注入粘弹剂即医用透明质酸钠凝胶（华煕生物科技有限股份有限公司，国械注准20163222351，规格：1 mL∶20 mg）0.3 mL，再将人工晶状体置入囊袋中。虹膜根部置入粘弹剂，钝性分离房角，置换前房液，水合密闭手术切口。完成手术后，两组患者均涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（西班牙ALCON CUSI s.a.，国药准字HJ20181126，规格：3.5 g/支），常规包扎患眼。上述操作均由同一名眼科医生完成，术中使用相同的显微镜（Carl Zeiss Meditec AG，型号：s88/OPMI Lumera T）。

1.3 观察指标①比较两组患者最佳矫正视力（BCVA）。术前、术后14 d与术后30 d时使用标准对数视力表进行检测。②比较两组患者眼压水平。术前、术后14 d与术后30 d时采用非接触性眼压计（日本尼德克株式会社，型号：NT-510）进行检测，测量3次，取均值。③比较两组患者中央前房深度。术前、术后14 d与术后30 d时采用A/B 超声诊断仪（武汉思创电子有限公司，型号：STRONG 6000AB）进行检测。④比较两组患者并发症发生情况。包括前房出血、浅前房、前房炎症、角膜水肿。

1.4 统计学分析采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料以（±s）表示，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后14 d与术后30 d时BCVA比较术前两组患者BCVA比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后14 d与术后30 d时两组患者BCVA高于术前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术前、术后14 d与术后30 d时BCVA比较（±s）

表1 两组患者术前、术后14 d与术后30 d时BCVA比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。BCVA：最佳矫正视力。

组别 例数 术前 术后14 d 术后30 d研究组 49 0.34±0.12 0.50±0.15* 0.82±0.08*对照组 49 0.33±0.14 0.65±0.16* 0.73±0.10*F时间，P时间 5.526，0.007 F组间，P组间 565.65，0.003 F组间×时间，P组间×时间 32.560，0.001

2.2 两组患者术前、术后14 d与术后30 d时眼压比较术前两组患者眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后14 d与术后30 d时两组患者眼压低于术前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后14 d与术后30 d时眼压比较（mmHg，±s）

表2 两组患者术前、术后14 d与术后30 d时眼压比较（mmHg，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 术前 术后14 d 术后30 d研究组 49 46.52±5.03 15.03±4.00* 14.00±3.23*对照组 49 46.49±4.98 19.36±4.05* 17.12±3.02*F时间，P时间 7.025，0.001 F组间，P组间 765.522，0.036 F组间×时间，P组间×时间 38.651，0.001

2.3 两组患者术前、术后14 d与术后30 d时中央前房深度比较术前两组患者中央前房深度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后14 d与术后30 d时两组患者中央前房深度高于术前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后14 d与术后30 d时中央前房深度比较（mm，±s）

表3 两组患者术前、术后14 d与术后30 d时中央前房深度比较（mm，±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 例数 术前 术后14 d 术后30 d研究组 49 1.85±0.35 2.68±0.39* 2.98±0.52*对照组 49 1.84±0.40 2.36±0.46* 2.75±0.49*F时间，P时间 5.150，0.008 F组间，P组间 535.652，0.001 F组间×时间，P组间×时间 30.504，0.029

2.4 两组患者术后并发症情况比较研究组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症情况比较 [例(%)]

3 讨论

ACG与CAT均是临床常见的致盲性眼病，近年来随着我国老龄化进程加快，ACG合并CAT的发病率也随之攀升[8]。老年ACG合并CAT患者晶状体厚度与体积显著升高，不仅虹膜间隙缩小，且位置前移，加重了生理性瞳孔阻滞程度与房水流动阻力，增加后房压力，甚至造成房角堵塞[9]。因此，临床针对老年ACG合并CAT的治疗重点应是积极解除晶状体因素，调节小梁网功能，增加前房深度与房角宽度，避免视功能持续性损伤。目前，超声乳化联合小梁切除术是治疗ACG合并CAT常用术式，但其对于前房关闭角度过大患者的治疗效果有限[10]。同时，有研究指出，超声乳化联合小梁切除术能够干扰患者泪膜稳定性与泪液分泌量，损伤结膜上皮杯状细胞，增加并发症风险[11]。

超声乳化联合前房角分离术是治疗ACG合并CAT的新技术，其中超声乳化利用冲洗效应，以液体灌注流动方式推拉房角，继而冲洗小梁网，提高其滤过功能，联合粘弹剂可以分离粘连房角；前房角分离术则通过对房角粘连进行钝性分离，促使房水通道恢复，进一步降低眼压[12]；两者联合应用后能够有效缓解瞳孔阻滞与前房角受压程度，提高小梁网孔径与通透性，增强房水排出能力，预防房角再粘连[13]。同时，超声乳化联合前房角分离术在眼球内操作，环境较为密闭，疏通闭塞房角后，房水通过巩膜与脉络膜流出，提高房水通畅度[14]。本研究结果显示，术后14 d与术后30 d时研究组患者BCVA与中央前房深度高于对照组，眼压低于对照组。这说明在超声乳化联合前房角分离术中松解粘连房角，使其充分开放，进一步提高了前房深度，恢复小梁网功能，继而降低眼压；同时，使用人工晶状体替换天然晶状体能够加深中央前房深度，改善瞳孔阻滞，增加房角空间，利于视力水平的提升[15]。此外，术中灌注粘弹剂能够使粘连关闭的房角恢复开放，且对于小梁网中的色素及炎性物质进行冲刷，激活了小梁网的滤过作用，手术切口小、创伤低，易于增强泪膜稳定性，促进患者术后恢复[16]。本研究结果还显示，研究组患者术后并发症发生率低于对照组。分析原因，超声乳化联合前房角分离术通过前房角镜开展术中操作，术中视野清晰，能够避免盲目操作所致的房角撕裂、虹膜受损，且减少了前房失血量及对小梁网、虹膜的刺激作用，抑制炎症因子释放，有效降低术后并发症风险[17]。

综上所述，老年ACG合并CAT患者应用超声乳化联合前房角分离术治疗能够有效改善视力与中央前房深度，降低眼压，抑制术后并发症，具有临床应用价值。需要注意的是，由于本研究未进行长时间的随访，所以超声乳化联合前房角分离术对于老年ACG合并CAT患者远期视力与眼压的影响仍有待大样本且长时间的观察给予论证。