关节镜下松解深层内侧副韧带联合楔形胫骨高位截骨术治疗膝内侧间室骨关节炎

彭志伟，王云清，朱自强，王建强，佟 磊

内侧开放楔形胫骨高位截骨术(HTO)主要用于治疗合并膝关节内翻畸形的内侧间室骨关节炎。虽然在HTO术中会对浅层内侧副韧带前缘进行适当松解，但是术后早期患者膝关节内侧间隙狭窄并没有改善[1-2]。有研究[3]证实，只有对浅层内侧副韧带的完全松解后才能真正将软骨的压力由内侧间室转移到外侧间室，但这同时也会带来严重的膝关节不稳。因浅层内侧副韧带是维持膝关节外翻稳定性的主要结构，那么，我们能否通过适当松解深层内侧副韧带以减小内侧间室的压力？近年来，在关节镜手术中，学者们[4-5]通过由内向外适当松解深层内侧副韧带以获得更好的视野，并且术后随访均未出现明显的外翻不稳。2019年6月～2020年3月，我科采用关节镜下松解深层内侧副韧带联合楔形HTO治疗19例膝内侧间室骨关节炎患者，并与18例未松解深层内侧副韧带的患者进行疗效比较，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 合并内翻畸形的膝内侧间室骨关节炎；② 年龄≤65岁；③ 关节活动度接近正常；④ 对术后活动水平要求高。排除标准：① 合并髌股关节病和外侧间室骨关节炎；② 关节活动度明显降低(屈曲挛缩>15°或屈曲<90°)。本研究共纳入37例，男9例，女28例，年龄49～65(58.73±4.19)岁。膝关节X线片显示K-L分级3级19例、4级18例。根据是否松解深层内侧副韧带将患者分为两组。① 观察组：采用关节镜下松解深层内侧副韧带联合楔形HTO治疗，19例，男4例，女15例，年龄49～65(57.63±4.76)岁，BMI 17.5～33.5(26.84±3.69)kg/m2；膝关节X线片显示K-L分级3级9例、4级10例。② 对照组：采用关节镜下不松解深层内侧副韧带联合楔形HTO治疗，18例，男5例，女13例，年龄55～65(59.89±3.22)岁,BMI 21.4～33.5(25.73±3.34)kg/m2；膝关节X线片显示K-L分级3级10例、4级8例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组均由同一主刀医师完成手术。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者平卧位。① 观察组：做髌韧带两侧旁关节间隙纵行切口，长约0.5 cm，切开皮肤、皮下组织，分离器分开关节囊，进入关节。插入关节镜进行关节内检查，随后处理关节内损伤，对损伤半月板进行成形或缝合，对软骨损伤进行消融，如有大块软骨剥脱行微骨折术，并清理炎性滑膜，去除骨赘，取出游离体。在膝关节外翻应力时用腰穿针沿半月板上缘或者下缘间断刺入深层内侧副韧带最紧张的部位，多次不同位置穿刺至内侧间隙增大至理想状态为止，一般会伴有突破声或张开感。之后于膝关节内侧做长6～8 cm楔形切口，显露鹅足并向远端牵开，适当松解浅层内侧副韧带前缘，用Hohmann拉钩沿胫骨后方紧贴骨面朝腓骨小头方向插入，保护后方血管神经，于鹅足边缘朝向腓骨头尖部和腓骨头周径之间打入导针，透视确定导针深达胫骨外侧皮质，测量深度后平行打入第2枚导针，计算锯片进入深度后，在锯片上标记，紧贴2枚导针的下方进行水平截骨。截骨完成后，改用小而窄的锯片进行前方的上行截骨，用撑开器撑开截骨间隙，达到计划撑开高度后，放置下肢力线杆，透视下确定力线杆位于胫骨嵴外侧斜坡处，Tomofix锁定钢板固定。② 对照组：除在关节镜操作时未行深层内侧副韧带松解，其余步骤与观察组一致。

1.3 术后处理常规皮下注射低分子肝素钠或口服利伐沙班抗凝2周，术后早期使用间歇充气下肢静脉加压泵预防血栓形成。术后不使用支具，不限制膝关节活动，6周内患肢持续非负重功能锻炼(伸膝直腿抬高、负重以及膝关节屈伸锻炼等)，6周后完全负重练习行走。半年后开始逐渐恢复日常活动，避免剧烈运动。术后第9个月开始长跑等运动，逐渐增加活动量至膝关节功能完全恢复。

1.4 观察指标及疗效评价① 记录术前、术后2 d、术后3个月关节线汇聚角(JLCA，即股骨远端关节线和胫骨平台关节线的夹角)、内侧关节间隙(MJO，即股骨髁最低点与胫骨平台的垂直距离)。② 采用WOMAC评分、疼痛VAS评分(按0～100 mm评分)评价膝关节功能和疼痛程度。③ 记录膝关节活动度改善情况。④ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得随访，时间1～1.5年。

2.1 两组JLCA、MJO比较见表1。JLCA：观察组术后2 d、3个月较术前明显减小，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3个月与术后2 d比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后2 d与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3个月较术前、术后2 d明显减小，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后2 d、3个月观察组均小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。MJO：两组术后2 d、3个月均较术前明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后2 d观察组大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；术后3个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术前后JLCA、MJO比较

2.2 两组WOMAC评分、疼痛VAS评分比较见表2。WOMAC评分、疼痛VAS评分：两组术后3个月、1年均较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3个月、1年观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术前后WOMAC评分、疼痛VAS评分比较

2.3 两组膝关节活动度比较对照组：术前屈曲 125°～150°(138.4°±6.1°)，伸直-10°～-3°(-6.9°±1.7°)；末次随访时屈曲 129°～150°(139.1°±5.7°)，伸直-10°～-5°(-7.8°±1.5°)；末次随访时与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组：术前屈曲 120°～150°(138.9°±7.9°)，伸直-10°～-5°(-7.4°±1.4°)；末次随访时屈曲 130°～150°(141.7°± 5.8°)，伸直-10°～-5°(-8.3°±1.3°)；末次随访时与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组末次随访时屈曲、伸直活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组术后并发症发生情况两组术后均未出现膝关节外翻不稳情况，均未出现切口愈合不良、关节松动、关节僵硬及置入物排异等相关并发症。

2.5 两组典型病例见图1～10。

图1 患者，女，50岁，左膝内侧间室骨关节炎，采用关节镜下松解深层内侧副韧带联合楔形HTO治疗 A.术前X线片，显示JLCA 4.9°，MJO 2.1 mm；B.术后2 d X线片，显示JLCA 2.1°，MJO 5.1 mm；C.术后3个月X线片，显示JLCA 2°，MJO 7.3 mm 图2 患者，女，63岁，左膝内侧间室骨关节炎，采用关节镜下松解深层内侧副韧带联合楔形HTO治疗 A.术前X线片，显示JLCA 5.9°，MJO 3.2 mm；B.术后2 d X线片，显示JLCA 4.2°，MJO 5.4 mm；C.术后3个月X线片，显示JLCA 3.1°，MJO 8.5 mm 图3 患者，男，57岁，右膝内侧间室骨关节炎，采用关节镜下松解深层内侧副韧带联合楔形HTO治疗 A.术前X线片，显示JLCA 3.6°，MJO 5.1 mm；B.术后2 d X线片，显示JLCA 1.5°，MJO 8.3 mm；C.术后3个月X线片，显示JLCA 1.3°，MJO 8.9 mm 图4 患者，男，49岁，左膝内侧间室骨关节炎，采用关节镜下松解深层内侧副韧带联合楔形HTO治疗 A.术前X线片，显示JLCA 7.4°，MJO 1.5 mm；B.术后2 d X线片，显示JLCA 3.4°，MJO 5.3 mm；C.术后3个月X线片，显示JLCA 1.9°，MJO 7.3 mm 图5 患者，女，58岁，左膝内侧间室骨关节炎，采用关节镜下松解深层内侧副韧带联合楔形HTO治疗 A.术前X线片，显示JLCA 3.2°，MJO 4.5 mm；B.术后2 d X线片，显示JLCA 1.2°，MJO 7.9 mm；C.术后3个月X线片，显示JLCA 1.2°，MJO 8.6 mm

图6 患者，男，61岁，右膝内侧间室骨关节炎，采用关节镜下楔形HTO治疗，不松解深层内侧副韧带 A.术前X线片，显示JLCA 6.2°，MJO 2.9 mm；B.术后2 d X线片，显示JLCA 5.3°，MJO 3.3 mm；C.术后3个月X线片，显示JLCA 3.2°，MJO 5.9 mm 图7 患者，女，62岁，左膝内侧间室骨关节炎，采用关节镜下楔形HTO治疗，不松解深层内侧副韧带 A.术前X线片，显示JLCA 6.3°，MJO 3.3 mm；B.术后2 d X线片，显示JLCA 6.1°，MJO 3.6 mm；C.术后3个月X线片，显示JLCA 1.7°，MJO 5.1 mm 图8 患者，女，56岁，左膝内侧间室骨关节炎，采用关节镜下楔形HTO治疗，不松解深层内侧副韧带 A.术前X线片，显示JLCA 3.2°，MJO 4.1 mm；B.术后2 d X线片，显示JLCA 3.2°，MJO 4.0 mm；C.术后3个月X线片，显示JLCA 2.5°，MJO 5.8 mm 图9 患者，男，55岁，左膝内侧间室骨关节炎，采用关节镜下楔形HTO治疗，不松解深层内侧副韧带 A.术前X线片，显示JLCA 5.1°，MJO 2.1 mm；B.术后2 d X线片，显示JLCA 5.0°，MJO 2.5 mm；C.术后3个月X线片，显示JLCA 2.3°，MJO 6.1 mm 图10 患者，女，56岁，左膝内侧间室骨关节炎，采用关节镜下楔形HTO治疗，不松解深层内侧副韧带 A.术前X线片，显示JLCA 4.8°，MJO 2.1 mm；B.术后2 d X线片，显示JLCA 4.7°，MJO 2.9 mm；C.术后3个月X线片，显示JLCA 2.4°，MJO 2.2 mm

3 讨论

虽然HTO的有效性为大家公认，但其手术过程中仍存在一些争议，术者们[3,6-8]都在寻求更优的手术改进方式。随着关节镜技术的发展，术者们开始青睐于在行HTO前采用关节镜技术处理关节内损伤，这样能明显缓解患者症状[9-11]。然而，一些细心的学者[1-2]发现，HTO术后初期膝关节内侧间室压力并没有因此得到减小。van Egmond et al[3]的尸体研究中报道了在对内侧副韧带进行松解后，内侧间室的平均接触压力、峰值接触压力和接触面积均下降，这些结果表明松解内侧副韧带可能有助于减少内侧软骨的负荷。虽然我们在HTO过程中也对浅层内侧副韧带进行了适当松解，然而Agneskirchner et al(2005年)的生物力学尸体研究表明，随着截骨间隙的撑开，浅层内侧副韧带松解所获得的关节间隙会被代偿甚至变得更小。我们的研究结果与之基本一致，本研究中，对照组JLCA术后2 d与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，MJO术后2 d虽然较术前改善，但明显低于观察组(P<0.01)。

本研究观察组对深层内侧副韧带进行了适当的松解，并与未松解内侧副韧带深层的对照组患者进行了比较。我们认为，关节镜下松解深层内侧副韧带可获得一个更好的视野，可通过标准的关节镜入口更好地观察胫骨内侧股腔室，而不需要进一步做切口，避免外侧刺伤，从而减少了多余损伤，降低了术后感染的可能。本研究两组术后均未出现膝关节外翻不稳情况，无切口愈合不良、关节松动、关节僵硬及置入物排异等相关并发症。术后2 d观察组JLCA明显小于对照组、MJO明显大于对照组(P<0.01),术后3个月两组JLCA、MJO逐渐接近。提示松解深层内侧副韧带能够在术后早期获得更好的关节间隙，而术后3个月后无论是否松解深层内侧副韧带，均会获得比较满意的MJO。尽管如此，松解深层内侧副韧带的患者关节功能及症状缓解却明显优于未松解深层内侧副韧带的患者。本研究中，WOMAC评分、疼痛VAS评分两组术后3个月、1年均较术前明显降低(P<0.05)；术后3个月、1年观察组均低于对照组(P<0.05)。由此可见，关节镜下联合楔形HTO治疗膝内侧间室骨关节炎中，由内向外对深层内侧副韧带进行适当的松解早期能够获得一个理想的内侧间室压力和关节间隙，更早缓解患者症状，使患者获得更好的康复效果。

综上所述，HTO前在关节镜下由内向外对深层内侧副韧带进行适当的松解，能够更加方便关节镜处理关节内损伤，能够获得更理想的MJO以及更小的内侧间室压力，对患者术后症状的改善及功能的恢复均有很好的增益效果。