神经电生理监测在腰椎滑脱矫正手术中的应用

郭朝阳，卢志军，曹鲁军，伍耀宏

神经电生理监测是借助电生理仪器、微电极、电压钳及膜片钳技术等，测定和记录人体或器官组织、神经和细胞离子通道等膜电位改变、传导速度和离子通道活动的方法[1]。在脊柱外科手术中采用神经电生理监测技术监测脊髓和神经功能，不仅可以降低神经损伤的发生率，而且可以提升手术的成功率，改善患者的预后和生活质量。目前神经电生理监测在腰椎滑脱矫正手术中的研究较少[2]。2016年6月～2018年6月,我们采用腰椎滑脱矫正手术治疗20例腰椎滑脱患者，术中采用神经电生理监测，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 按照北美脊柱外科协会发布“退行性腰椎滑脱症的诊断和治疗指南”中的诊断和分度标准，诊断为腰椎滑脱症；② 患者了解矫正手术的疗效、风险等全部内容，自愿接受手术治疗，且签署手术知情同意书；③ 患者自愿参与研究，并签署“提供数据真实性声明”。排除标准：① 伴有手术禁忌证或影响手术预后的疾病；② 伴有严重的肝肾功能障碍；③ 伴有神经功能障碍；④ 伴有认知或感知障碍；⑤ 研究数据缺失。

1.2 病例资料本研究共纳入20例，男13例，女7例，年龄14～65(45.63±6.35)岁。病程1～3(1.8±0.6)年。滑脱部位：L4～512例，L5～S18例。滑脱程度：Ⅱ度11例，Ⅲ度7例，Ⅳ度2例。本研究经赣州市人民医院伦理委员会批准。

1.3 监测方法

1.3.1监测准备 采用尼高力公司生产的16导术中神经监护仪进行监测，包括躯体感觉诱发电位监测(SEP监测)、运动诱发电位监测(MEP监测)、肌电图监测(EMG监测)和肌松监测(TOF监测)。具体操作如下：(1)SEP监测：以国际脑电图学会制定的10～20系统安置电极。① 上肢：于标准电极点C3、C4后2 cm处放置上肢记录电极，于Fz点放置参考电极，肩部放置地线；将刺激电极设置为频率2.1～4.7 Hz，刺激强度15～30 mA，叠加次数100次，置于对侧腕部正中神经上，重点观察并记录N20～P25波的波幅、波形分化和潜伏期。② 下肢：于Cz后2 cm处放置下肢记录电极，于Fz点放置参考电极，肩部放置地线；将刺激电极设置为频率2.1～4.7 Hz，刺激强度20～40 mA，叠加次数100次，置于内踝胫后神经上，重点观察并记录P38～N45波的波幅、波形分化和潜伏期。(2)MEP监测：分别于上下肢C1、C2处放置互为刺激正负电极，频率为500 Hz，刺激强度为100～400 V,刺激持续时间为0.1～0.5 ms。于大小鱼际处放置上肢记录和参考电极；于拇展肌处放置下肢记录和参考电极。重点观察并记录MEP的波幅和潜伏期。(3)EMG监测：采用节段监测法监测，将记录和参考电极分别置于手术切口节段上下各扩展一个节段的肌腹和肌腱处。重点观察出现报警时的肌电图。(4)TOF监测：于同侧拇展肌处观察记录胫后神经反应情况，将电流强度设置为30 mA,按照2 Hz频率4次刺激引发肌肉收缩；TOF比值>0.7视为神经完全恢复，于比值>0.5时行MEP监测。

1.3.2监测频率 做切口前依次做上述4个测定，记录观察数据作为基线参考值。各项监测的频率如下：① SEP监测：按照1次/3 min的频率进行监测，行减压、复位等重要操作时按照1次/2 min监测；② MEP监测：行初次监测后按照1次/30 min监测,并在减压、复位等重要操作后行监测1次；③ EMG监测：手术全程实时不间断监测；④ TOF监测：于MEP监测前进行监测。

1.3.3监测指标 根据临床和研究需要，制定研究的监测指标和评价标准：(1)SEP监测：监测异常情况：波幅降低50%以上，潜伏期延长10%以上，短期内反复出现2次及以上者为异常报警指标。(2)MEP监测：MEP的波幅和潜伏期采用“全”或“无”作为报警标准。(3)EMG监测：报警条件如下：① 长时间连续的电活动；② 爆发性电活动。(4)TOF监测：以监测结果作为肌松剂代谢的评估标准，并将结果提供给麻醉师，作为选取麻醉药物种类和剂量的参考。

1.4 手术方法在神经电生理监测下手术。全身麻醉。患者俯卧位。做腰椎后路正中皮肤切口，剥离双侧椎旁肌，显露出滑脱节段的椎板、两侧小关节，注意保护上一小关节关节囊。对于滑脱Ⅱ度以上的患者先椎管减压，再于滑脱椎体置入椎弓根螺钉。常规松解滑脱节段双侧出口根和走行根，处理椎间盘后放置大号试模，行滑脱椎体撑开提拉复位。常规清理术野，缝合切口。

1.5观察指标及疗效评价① 手术时间。② 报警次数：按照SEP监测、MEP监测、EMG监测和TOF监测分别统计报警次数，作为研究报警次数的评价内容。③ 手术安全性：记录术中和术后手术并发症发生情况，计算并发症发生率作为安全性的评价内容。④ 手术疗效：根据邹德威的综合评价标准(1998年)评估临床疗效。标准如下：优——临床症状消失，工作生活恢复正常；良——临床症状基本消失，劳累后易复发；中——症状改善，遗留轻度不适或疼痛，无法正常工作；差——临床症状无明显改善；总有效率=(优+良+中)例数/总例数× 100%。

2 结果

手术时间125～168(136.38±16.56)min。13例术中出现报警，报警发生率为65%，各监测的报警情况如下：① SEP监测：SEP异常检出率为19/20(95%)，术中报警率为9/20(45%)。其中波幅降低假阳性2例，包括电极脱落1例，刺激电流低1例。② MEP监测：术前MEP异常检出率为17/20(85%),术中报警率为4/20(20%),其中3例术中短暂消失，报警后恢复，1例术中消失后未恢复。③ EMG监测：术中报警率为7/20(35%),报警后采取改变或停止手术操作等处理后6例在10 s内消失，1例持续1 min后消失。④ TOF监测：TOF波消失后有3例诱发出现MEP异常。患者均获得1年随访。术后1年采用邹德威的综合评价标准评价临床疗效：优12例，良3例，中4例，差1例，总有效率为19/20。术中未出现死亡、截瘫、神经根严重损伤等并发症，术后1例发生切口感染，3例发生一过性神经根牵拉导致患肢麻木症状，并发症发生率为 4/20。

典型病例见图1～4。

图1 患者,女, 58岁,L4椎体滑脱,采用后路腰椎椎体间融合术治疗，术中采用神经电生理监测 A、B.术前X线片、MRI，显示L4椎体滑脱，双侧神经根出口明显受压；C.术后第2天X线片，显示椎体复位满意；D.术后2个月X线片，显示内固定物在位，复位无丢失；E.术后半年X线片，显示内固定物在位，椎间植骨融合 图2 患者，女，44岁，L4椎弓根峡部裂伴滑脱，采用后路腰椎椎体间融合术治疗，术中采用神经电生理监测 A、B.术前X线片、MRI，显示L4椎体双侧峡部裂伴椎体滑脱；C.术后1周X线片，显示椎体复位满意；D.术后3个月X线片，显示内固定物在位，复位无丢失

3 讨论

腰椎滑脱是因发育不良、创伤、劳损等导致相邻椎体骨性连接异常发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，从而引发腰骶部疼痛、坐骨神经痛、间歇性跛行等症状，若治疗不当，甚至会导致下肢肌肉萎缩或运动功能丧失等[3-4]。近年来随着腰椎滑脱发病率的上升，临床治疗方法也不断增多。其中腰椎滑脱矫正手术提升了临床疗效和患者生活质量，应用较为广泛。但由于术中缺乏有效的监测，部分矫正手术的并发症较多，甚至出现神经损伤等严重并发症，影响了术后疗效[5]。

图3 患者，女，63岁，L4椎体滑脱，既往右侧全髋关节置换病史、高血压、糖尿病，采用微创经椎间孔腰椎间融合术治疗，术中采用神经电生理监测 A、B.术前X线片、MRI，显示L4椎弓根峡部裂伴滑脱；C.术后1周X线片，显示椎体复位满意，内固定物位置良好

神经电生理监测应用于脊柱外科手术中监测脊髓功能和神经功能，可以降低术中神经损伤的发生率，提升手术的安全性，具有重要的应用和推广价值。本组在20例腰椎滑脱矫正手术中采用神经电生理监测，指导术中手术减压范围及经皮内固定物置入，并对报警次数、手术时间、手术疗效、手术安全性进行分析。结果显示：(1)报警次数：本组总报警发生率为13/20(65%)，其中术中SEP报警率为9/20(45%)，MEP报警率为4/10(20%)，EMG报警率为7/20(35%)；数据均高于胡楷 等[6]的相关研究数据，但该研究亦认为神经电生理监护可以提高手术的安全性。本组SEP监测时波幅降低假阳性2例，其原因为电极脱落和刺激电流低，这与黄霖 等[7]的报道一致。(2)手术时间：本组手术时间125～168(136.38±16.56)min，与同期研究[3-4]结果相似。(3)手术疗效：本组术后1年临床疗效的总有效率为19/20，高于宋施岐 等[8]研究中的总有效率。但该研究亦认为神经电生理监测用于腰椎滑脱矫正术中能够提升其临床疗效。(4)安全性：本组术中未出现死亡、截瘫、神经根严重损伤等并发症，术后1例发生切口感染，3例发生一过性神经根牵拉导致患肢麻木症状，并发症发生率为4/20，高于唐元章 等[9]的研究数据。我们总结本组部分数据与其他相关研究数据存在差异的原因：① 因我们在腰椎滑脱矫正手术中采用神经电生理监测的病例术少，故本组的研究例数亦较少，可能导致结果产生偏倚；② 我们将神经电生理监测用于腰椎滑脱矫正手术中的时间较短，缺乏临床经验，会对研究数据有一定的影响；③ 病例的选取标准存在的差异可能对手术的疗效、安全性等数据有一定的影响；④ 研究评价标准存在差异，亦会对研究数据产生影响；但是本组制定了纳入及排除标准筛选病例，以确保研究数据的可信度。

综上所述，神经电生理监测用于腰椎滑脱矫正手术中并不延长手术时间，而且能够提高手术安全性，对术中指导减压范围及经皮内固定物置入安全性方面有指导意义。