强脉冲光联合逍遥散加减治疗黄褐斑的临床效果

赖文霞，卓雄珍，黄春梅，林朝海，谢海毅，姚 岚

（广东省农垦中心医院皮肤科1，中医科2，广东 湛江 524000）

黄褐斑（chlasma）是一种临床常见的获得性、色素增多性皮肤病，多发于育龄期女性面部，表现为淡褐色、暗褐色或者深咖啡色斑片，严重影响患者面部美观及心理健康。其病因复杂，发病机制尚未完全明确，目前认为家族遗传、紫外线照射、性激素水平变化是黄褐斑的最主要发病因素。黄褐斑治疗方法众多，包括系统用药、局部用药、中医药、强脉冲光及激光治疗等，但尚无理想的治疗方法。目前，综合治疗是黄褐斑的治疗趋势。光电治疗因起效快、创伤小已逐渐被临床广泛应用，其中强脉冲光（intense pulsed light，IPL）治疗黄褐斑的疗效在临床上已经得到广泛认可，但治疗后存在皮肤色素沉着的风险，且复发率较高。中医药治疗黄褐斑历史悠久，但单一使用起效慢，患者治疗依从性较差，影响治疗效果。有研究表明，强脉冲光联合中药逍遥散加减治疗，可以弥补逍遥散加减治疗起效慢的缺点，同时减少强脉冲光治疗后色素沉着等不良反应。基本此，本研究结合2020年10月-2021年6月我院收治的56例黄褐斑患者临床资料，探究强脉冲光联合逍遥散加减治疗黄褐斑的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月-2021年6月广东省农垦中心医院皮肤科收治56例黄褐斑患者作为研究对象，均为女性。采用随机数字表法将其分为对照组和试验组，各28例。对照组年龄27～55岁，平均年龄（40.82±4.47）岁。试验组年龄28～54岁，平均年龄（41.23±4.62）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意（伦理审批批号：NKLL20006），所有患者自愿参加并已签署临床研究知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组《黄褐斑的临床诊断和疗效标准（2003年修订稿）》；②半年内未进行过任何黄褐斑治疗；③临床资料完整。排除标准：①光过敏、合并面部炎症性、过敏性、肿瘤性皮肤病者；②合并认知功能障碍者；③合并心肝肾等重要脏器功能不全者；④就诊前2周有暴晒史、治疗后无法做到防晒及长期户外活动者；⑤不能配合口服中药者；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法 两组治疗前所有患者签署手术知情同意书，清洁面部后拍照（正面、双侧面45度、双侧面90度），记录黄褐斑面积和皮损严重程度指数（melasma area and severity index，MASI）评分。治疗后所有患者需严格防晒，使用SPF≥30、PA+++的防晒霜，并避免长时间户外活动；若有户外活动，在使用防晒霜的基础上进行，同时采用撑伞、戴帽、防晒口罩等物理防晒措施。嘱患者在医生指导下使用保湿修复护肤品，避免过度清洁；尽量少化妆，避免化浓妆；清淡饮食，避免辛辣刺激食物等。

1.3.1 对照组 采用强脉冲光治疗，具体方法：使用强脉冲光治疗仪（武汉奇致激光技术有限公司，鄂械注准20192092744，型号：NBL QUEEN），设定波长560 nm，光斑面积4 cm，三脉宽（第一脉宽2.8～3.6 ms，第二脉宽3.6～4.2 ms，第三脉宽4.2 ～4.8 ms）脉冲延迟30 ms，能量13～20 mJ/cm，根据患者皮肤耐受情况及皮肤类型合理调整参数。佩戴防护眼镜，均匀涂抹冷凝胶后开始治疗，治疗过程中需随时与患者沟通，注意皮肤冷却，及时调整参数。治疗结束后立即外敷胶原蛋白冷敷贴30 min，共治疗3～5次，每次间隔1个月。

1.3.2 试验组 在对照组基础上联合口服逍遥散加减治疗，具体方法：由我院主治以上中医医师会诊，根据方药逍遥散加减后形成基础方（柴胡15 g、当归15 g、白芍15 g、白术15 g、茯苓15 g、陈皮9 g、丹参15 g、生姜5 g、甘草6 g），辨证论治适当加减。方药1剂/d，分早晚两次口服，连续治疗1个月为1个疗程，共治疗3～5个疗程。

1.4 观察指标 比较两组治疗前后MASI评分、不良反应发生情况及治疗6个月后复发率。

1.4.1 MASI评分 按黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性对黄褐斑皮损进行严重程度评分，MASI评分＝0.3A（f）[D（f）+H（f）]+0.3A（lm）[D（lm）+H（lm）]+0.3A（lm）[D（rm）+H（rm）]+0.1A（c）[D（c）+H（c）]，其中A表示黄褐斑面积，按6级评分，黄褐斑面积占所在区域皮肤面积≥90%为6分，面积70%～89%为5分，50%～69%为4分，30%～49%为3分，10%～29%为2分，面积＜10%为1分，无皮损为0分；D表示颜色深浅，按4级评分，严重加深为4分，明显加深为3分，一般加深为2分，轻度加深为1分，未加深为0分；H表示色素分散程度，按4级评分，严重分散为4分，显著分散为3分，中度分散为2分，轻度分散为1分，无色素分散为0分。f表示前额部，面部占比30%；lm表示左面部，面部占比30%；rm表示右面部，面部占比30%；c表示下颌部，面部占比10%。总分为48分，评分越高表明黄褐斑越严重，治疗前、后MASI评分差值越大说明治疗效果越好。

1.4.2 不良反应发生情况 观察并记录患者在治疗过程中出现月经不调、皮损处色素沉着情况。

2 结果

2.1 两组治疗前后MASI评分比较 两组治疗后MASI评分均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后MASI评分比较（，分）

2.2 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较[n（%）]

2.3 两组治疗6个月后复发率比较 试验组复发率为3.57%（1/28），低于对照组的21.43%（6/28），差异有统计学意义（χ=4.081，P＜0.05）。

3 讨论

黄褐斑是一种临床常见的慢性获得性色素增多性皮肤病，家族遗传、紫外线照射、性激素水平变化是黄褐斑的最主要发病因素，黑素合成增加、血管异常增生、皮肤炎症、皮肤老化、屏障功能破坏可能参与黄褐斑的发病。强脉冲光是利用选择性光热作用原理，光能被色斑处富含黑素颗粒的细胞选择性吸收，产生光热效应，将黑素颗粒破裂粉碎后经淋巴系统排出体外，达到祛斑效果。部分黄褐斑皮损处有表皮毛细血管增生和扩张，强脉冲光作用于血红蛋白，凝固封闭毛细血管起效。此外，强脉冲光有光生物学刺激作用，光热刺激胶原纤维和弹力纤维重新生长和排列，达到嫩肤抗光老化效果。低能量强脉冲光有光调作用，可以修复皮肤屏障。强脉冲光通过去破坏黑素颗粒、封闭毛细血管、抗光老化及修复皮肤屏障等多种途径治疗黄褐斑，起效较快，但不能预防色素颗粒再生，故有一定复发率，特别是能量控制不好时可能会出现色素激惹。黄褐斑在中医上称为“黧黑斑”“肝斑”等，认为脏腑功能失调而导致气血不足或者瘀滞，气血不能上荣于面而发病。逍遥散出至宋代《太平惠民合剂局方》，由柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、生姜、甘草、薄荷等组成，能够疏肝解郁、健脾养血。研究发现，逍遥散可降低人垂体泌乳素、β-内啡肽水平，缓解焦虑。此外，逍遥散还能够调节内分泌，平衡性激素水平。黄褐斑女性患者血清中雌二醇、促黄体素、促卵泡成熟激素、催乳素水平明显升高，而雄激素水平降低。杨玉峰等研究发现，服用逍遥散的黄褐斑女性血清中雌二醇、促黄体素、促卵泡成熟激素、催乳素水平较治疗前明显下降，而雄激素水平明显升高。临床上根据黄褐斑患者症状辨证论治，可以在逍遥散方药基础上，配伍其他健脾养血、行气化瘀等药物，以达到更好的治疗效果。

本研究结果显示，两组治疗后MASI评分均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明两组治疗后色斑均有不同程度变淡或消失，且相比于单一强脉冲光治疗，强脉冲光联合逍遥散加减治疗黄褐斑的效果更好。分析认为，黄褐斑病因复杂，强脉冲光可以通过作用于皮损处黑素颗粒、封闭毛细血管、抗光老化、修复皮肤屏障等途径治疗黄褐斑，而逍遥散加减通过活血化瘀、调节内分泌等途径治疗黄褐斑，联合治疗发挥了二者协同作用，祛斑效果更好。同时，两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示强脉冲光联合逍遥散加减治疗黄褐斑不会增加不良反应发生风险，安全性较高。李静儒通过对2018年前逍遥散加减治疗黄褐斑随机对照试验的文献进行Meta分析，发现在常规治疗基础上使用逍遥散加减起效更快、疗效更好，且不良反应少，与本研究结果一致。分析认为，逍遥散中药物均为无毒药材，无副作用，但单纯中药治疗黄褐斑的缺点是起效较慢，需要较长时间才能看到明显效果，影响患者对治疗的信心，难以坚持服药；而光电治疗起效较快，能够弥补中药治疗的不足，可有效提升治疗效果，减少不良反应。此外，试验组治疗6个月后复发率为3.57%，低于对照组的21.43%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明强脉冲光联合逍遥散加减治疗黄褐斑可有效降低复发率。分析认为，逍遥散中柴胡、当归、白芍等药材有健脾养血、改善气色作用，能够治疗血滞、血虚所致面色晦暗，促进皮损部位血液循环，有利于皮肤修复再生，可有效避免强脉冲光治疗后的色素沉积问题，降低复发率。

综上所述，强脉冲光联合逍遥散加减治疗黄褐斑效果确切，可有效降低患者的皮损面积和皮损严重程度，治疗6个月后复发率较低，且不会增加不良反应发生风险，安全性较高。