皮肤镜诊断脂溢性角化病、日光性角化病、基底细胞癌的临床价值

林伟清，王 娟，汪静莎，赵庆平，方 杰，颜廷凯，安 静，王宝仁，王元秋，桑 明

（1.毕节市第一人民医院皮肤科，贵州 毕节 551700；2.毕节市第二人民医院皮肤科，贵州 毕节 551700）

脂溢性角化病（seborrheic keratosis，SK）又名基底细胞乳头瘤、老年疣，是因角质形成细胞成熟迟缓所致的一种良性表皮内肿瘤，多见于老年人。日光性角化病（actinic keratosis，AK）即老年角化病，是因长期暴晒于日光下，造成皮肤损伤进而引发的癌前期病变。基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）则是向表皮或者附属器分化作用的低度恶性肿瘤，好发于50岁以上中老年人。也好发于面部、头皮等暴露部位，户外工作者以及浅色皮肤者更易患病，原因可能是长期日光照射。SK、AK及BCC的临床初诊主要依靠医生肉眼诊断，但仅根据患者的临床表现，往往难以对3种疾病进行鉴别，严重影响后续治疗工作的顺利展开。皮肤镜早期主要应用于恶性黑素瘤以及色素痣等色素相关皮肤病的临床诊断中，伴随相关技术的持续发展与进步，皮肤镜陆续被应用到非色素性皮肤病的诊断领域。现阶段，国外学者虽然针对SK、AK和BCC3种疾病的皮肤镜诊断标准制定参考依据，但是国内相关的研究工作相对偏少。基于此，本研究选择皮肤镜对SK、AK和BCC的皮损情况进行观察，评估皮肤镜诊断技术在三类疾病诊断方面的特异度及灵敏度，并评估其实际临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月-2019年12月在毕节市第一人民医院皮肤科接受治疗的临床拟诊为SK的患者50例，AK的患者25例，BCC的患者30例。纳入标准：①具有接受手术切除意向并且愿意积极配合开展研究的患者；②性别、病程、年龄以及皮损位置均无限制。排除标准：①不愿意接受病理活检的患者；②局部切除手术不耐受者。50例拟诊SK患者男28例，女22例，年龄34～76岁，平均年龄（58.30±16.50）岁；病程0.5～15年，平均病程（5.60±1.20）年。25例拟诊AK患者男15例，女10例，年龄39～87岁，平均年龄（61.30±17.20）岁；病程0.8～8年，平均病程（3.50±1.40）年。30例拟诊BCC患者男18例，女12例，年龄49～83岁，平均年龄（64.70±18.20）岁；病程O.7～9年，平均病程（4.10±2.60）年。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意且已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患者联系方式、姓名等信息，使用佳能EOS 750D数码相机对患者的皮损部位进行近距离拍照，使用南京倍宁电子皮肤镜观察镜头（放大倍数10～200倍）进行拍照，保存患者的临床及皮肤镜照片，经专业医生按照拍照图像做好即时诊断。

1.2.2 皮肤镜诊断 由两位具备丰富临床实践经验的皮肤科医生按照保留的皮肤镜图像信息，参照倍宁皮肤镜诊断系统及国内外已提出的SK、AK、BCC诊断依据，进行盲法独立诊断。相关诊断标准：SK镜下存在鳞屑、粟粒样囊肿、发夹样血管、脑回样结构、粉刺样开口以及裂隙样结构；AK镜下存在草莓样结构，毛囊口的颜色相对较浅，周围存在着波浪状分布着的暗红色血管，整体具有草莓形状；BCC镜下具有1个阴性、6个阳性的特点，即患者不含有色素网，存在溃疡、枫叶样区域、树枝状毛细血管扩张、车轮样区域、灰蓝色椭圆癌巢以及多发性灰蓝色小球状体；患者符合上述表现且没有其他黑素细胞性与非黑素细胞性皮损的情况下，确诊为BCC。

1.2.3 病理诊断 在皮肤镜诊断的基础上，选择科学的活检或者手术方案，切取适量样本，完成病理诊断分析。利用碘伏、75%酒精对皮损部位做好消毒，经2%利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072，规格：5 mg∶0.1 g）完成局麻，行浅表肿物切除手术，所得皮损样本放置到10%的中性甲醛溶液内，在室温环境下完成固定处理。送至病理科完成常规脱水、石蜡包埋、蜡块切片以及HE染色。首先由病理科独立完成病理诊断，科室再次阅片，确定病理诊断，最终确定病理结果，采集病理照片。SK病理可见棘层肥厚型、刺激型、巢状型、角化型以及腺样型，一般为混合存在，然而都表现出棘层肥厚、过度角化以及乳头瘤样增生，显著特征是瘤边界趋向平坦状态，且与两侧的正常表皮整体处在水平面相持平的状态。AK表现为过度角化与角化不全彼此交替分布、基底细胞排布紊乱、表皮基底层细胞增生、真皮乳头层存在日光弹性纤维变性，可能出现血管扩张以及带状淋巴细胞浸润等情况。BCC表现为瘤细胞栅栏状分布，细胞质减少，细胞核变为椭圆形或者长形，细胞彼此间缺乏细胞间桥连接等情况，也能够区分是腺样以及色素性等众多类型。

1.3 观察指标 统计组织病理确诊的患者病理照片及皮肤镜照片，参照相关皮肤镜诊断依据分析各种疾病皮肤镜的征象特征，分析两位医师皮肤镜诊断三种疾病的灵敏度、漏诊率、特异度、误诊率、Youden指数及Kappa值，分析其与病理诊断的一致性。

2 结果

2.1 皮肤镜与组织病理学诊断SK比较 50例初诊SK患者经病理诊断后确诊49例，行皮肤镜诊断，医师甲诊断SK 47例，非SK 2例；医师乙则为46例及3例。两位医师采用皮肤镜诊断SK的准确率基本一致（χ=0.211，P=0.646）。与病理诊断比较：甲乙两位医师诊断SK正确率分别为95.92%、95.74%，灵敏度97.78%、97.67%，特异度75.00%、75.00%，误诊率25.00%、25.00%，漏诊率2.22%、2.33%，Youden指数72.78%、72.67%，Kappa值0.85、0.84，具有良好的符合率。

2.2 皮肤镜与组织病理学诊断AK比较 25例初诊AK患者经病理确诊23例，行皮肤镜诊断，医师甲诊断为AK 20例，非AK 3例；医师乙为21例和2例。两位医师采用皮肤镜诊断AK的准确率基本一致(χ=0.224，P=0.635）。与病理诊断比较：甲乙两位医师诊断AK正确率分别为90.91%、91.30%，灵敏度94.44%、94.74%，特异度75.00%、75.00%，误诊率25.00%、25.00%，漏诊率5.56%、5.26%，Youden指数69.44%、69.74%，Kappa值0.70、0.71，具有良好的符合率。

2.3 皮肤镜与组织病理学诊断BCC比较 30例初诊BCC患者经病理确诊27例，行皮肤镜诊断，医师甲诊断为BCC 25例，非BCC 2例；医师乙分别为23例和4例。两名医师采用皮肤镜诊断BCC的准确率基本一致(χ=0.750，P=0.386)。与病理诊断比较：甲乙两位医师诊断BCC正确率分别为92.86%、92.86%，灵敏度96.00%、96.00%，特异度66.67%、67.00%，误诊率33.33%、33.33%，漏诊率4.00%、4.00%，Youden指数62.67%、62.67%，Kappa值0.81、0.81，具有良好的符合率。

2.4 SK、AK、BCC皮肤镜镜下表现 49例SK中，镜下表现：粉刺样开口37例（75.51%）、鳞屑33例（67.35%）、粟粒样囊肿28例（57.14%）、裂隙样结构26例（53.06%）、脑回样结构24例（48.98%）、发夹样血管22例（44.90%），见图1、图2。23例AK中，镜下符合草莓状模式20例（86.96%）、无特殊结构3例（13.40%）、树枝样血管1例（4.35%），见图3、图4。27例BCC中皮肤镜特征表现前4位为树枝状血管25例（92.59%）、大量灰蓝色椭圆形癌巢23例（85.19%）、多发的灰蓝色小球状体22例（81.48%）以及溃疡结构14例（51.85%），见图5、图6。

图1 SK皮肤镜下表现：粉刺样开口、粟粒样囊肿

图2 SK皮肤镜下表现：脑回状结构、粟粒样囊肿

图3 AK皮肤镜镜下表现：“草莓样”模式

图4 AK皮肤镜镜下表现：分枝状血管

图5 BBC皮肤镜镜下表现：蓝灰色卵圆巢、蓝灰色小球、树枝状血管、溃疡

图6 BBC皮肤镜镜下表现：蓝灰色卵圆巢、蓝灰色小球、树枝状血管、溃疡

3 讨论

SK、AK和BCC是常见的非黑素皮肤肿瘤，皮损不典型的时极易出现误诊，临床诊断主要依靠组织病理检查进行确诊。目前皮肤肿瘤的病因仍不明确，很多学者认为可能与长期接触化学品以及过度日光暴晒等因素存在紧密关系，而且放射线皮炎也可能引起继发性的皮肤肿瘤。由于部分患者手术不耐、具有较高美容要求，且病变位于面部或黏膜，进行活检、病理检查存在一定的局限性，病理学检查会对患者造成创伤，且结果往往需要等待3～4 d，患者的依从性相对较低。

皮肤镜是近年高速发展的显微图像分析技术，能够无创观察肉眼难以分辨的表皮下方、真皮深层结构以及真皮乳头层的亚微观皮肤病理改变。相关研究发现，上述表皮结构、血管以及色素等皮肤镜征象与组织病理检查具有明确的对应联系。皮肤镜在实际临床诊断方面具有操作便捷、实时性强以及无创无痛等优势，是皮肤病理以及肉眼诊断两者联系的重要桥梁，能够极大的降低非必要的活检，全方位提升临床诊断的准确率。现阶段，有关SK、AK、BCC的皮肤镜特征描述研究相对较少，本研究着重探究皮肤镜在SK、AK、BCC诊断中的应用情况。

SK皮疹存在较多表现形式，发病早期与扁平疣具有极为相似的特征，其中，曝光部分的角化性皮疹应当注意与AK鉴别，色素相对较深的皮损区域应与色素痣鉴别。SK发炎或者是遭受激惹的情况下，极易被误诊为BCC以及鳞状细胞癌等。皮肤镜下，SK虽然存在着诸多表现形式，但除粟粒样囊肿外，其他表现不具备特异性，无法按照一种表现诊断。因此，实际临床诊断中，应结合临床资料以及发病年龄，应至少对两种疾病的表现进行区别，进而明确诊断。本研究中，两名医师采用皮肤镜诊断SK的正确率分别为95.92%、95.74%，灵敏度则为97.78%、97.67%，正确率、特异度及灵敏度都有良好的表现，且Youden指数与Kappa值也处在较高的水平，说明皮肤镜与病理诊断具备良好的一致性。虽然皮肤镜下SK与AK表现有很多相似性，都存在毛囊开口处分布角质栓的情况，但是SK并不表现出红色虚拟背景或是红斑，可以以此进行区分。

AK是长时间在日光下暴晒而引发的皮肤损伤类癌前期病变，可进一步发展成鳞状细胞癌，60岁以上的患者更易发病，是临床中相对较多的表皮内肿瘤，必须高度重视其早期诊断及治疗。在皮肤镜下，AK表现为草莓样结构，毛囊口的颜色相对较浅，周边分布波浪形状的暗红色血管，整体呈草莓状态。已有研究指出，皮肤镜诊断AK表现具有良好的特异性以及敏感性。本研究中，两名医师采用皮肤镜诊断AK的正确率分别为90.91%、91.30%，灵敏度为94.44%、94.74%，正确率、特异度以及灵敏度方面都有着良好的表现，且Youden指数与Kappa值也处于较高水平，与病理诊断具有良好的一致性。

BCC是表皮多发的恶性肿瘤，相较其他恶性肿瘤，该病的生长速度更加缓慢，通常是单发性，极少见到多发者（约占0.56%），转移情况更加罕见。该病的临床表现差异较大，如果单纯依靠皮损特征进行诊断，则正确率相对偏低，只有50%～60%。然而，如果在皮损的早期就选择BCC经典诊断模式进行诊断，则其正确率将会显著升高，可增加到91.67%。而国内BCC患者与白人在皮损色素方面存在较大，因此国外的各项经典指征并不具备良好的灵敏度。本研究发现，两名医师采用皮肤镜诊断BCC的正确率分别为92.86%、92.86%，灵敏度为96.00%、96.00%，正确率、特异度以及灵敏度均较高，且Youden指数与Kappa值也处在较高的水平，说明皮肤镜与病理诊断具有良好的一致性。选择皮肤镜对BCC进行诊断，应当将多项皮肤镜诊断指征综合考虑，排除黑素瘤以及色素痣等疾病，进一步降低误诊及漏诊的可能性。

皮肤镜检查虽然具有操作简单、实时性强等优势，但是也存在主观性大以及对临床医师专业性要求较高等不足。实际临床工作中，医师必须熟练掌握各项检查指征，联系疾病史等作出综合诊断，全面提高临床诊断的准确率。

综上所述，在SK、AK、BCC诊断中，皮肤镜检查与病理学诊断表现出良好的一致性，具备一定的实际临床诊断价值。同时，皮肤镜检查具有无痛无创、操作便捷以及实用性强等优势，值得在临床中应用。