问题导向教学模式在神经外科临床教学中的应用

韩 勇，王杭州，陈 民，徐 金*

（苏州大学 附属儿童医院，江苏 苏州 215000）

1 问题导向教学基本概念

问题导向式教学，即是指在教学过程中帮助学生通过辨识问题从而寻求解决策略的过程。在临床医学教学中，美国神经病学教授Barrows曾在1969年率先提出PBL（Problem-Based Leaning）教学法[1]，即学生自学与导师指导小组学习相结合的教学方法，主张以问题为基础，以学生自主学习为主，由教师进行引导，从而激发学生的学习兴趣，培养学生的团队协作能力，激发学生的自主探究和创新意识，实现深度学习。本文将以问题导向式教学为基础，根据神经外科临床教学的特点，进一步充实和丰富问题导向教学模式的实施流程，为开展临床教学提供帮助。

2 问题导向教学设计原则

2.1 神经外科临床教学特点

与基础医学相比，临床医学是一门实践性极强的学科门类，而神经外科作为临床医学的重要分支，不仅有其完整的知识体系和丰富的知识内涵，也有其特殊的教学实施过程。如何将其静态的基于学科体系的结构化知识，转化为动态的基于工作过程的专业语言，同时根据所学灵活应对复杂多变的临床案例，进而全面提升学生的专业能力，是当前神经外科临床教学亟须解决的问题。借助问题导向教学模式开展教学，有利于将临床问题与教学流程相结合，在激发学生自主探究学习兴趣的同时，帮助学生完成知识体系建构，提升临床思辨和应用能力。

2.2 问题导向教学模式设计原则

2.2.1 问题导向，任务驱动

学生以问题为导向开展教学，主要会面临以下困难：其一，面对的临床病例是从未遇到或无法判断的全新状态；其二，缺乏应对此病例的相关知识；其三，虽了解此类病例，但无法将以往掌握的理论知识迁移至该病例的治疗中。基于这种状态，教师可以将此病例作为切入点，鼓励学生将完成此病例的治疗作为开展学习的驱动力，通过引导学生对这一全新问题进行观察、了解、界定，帮助学生掌握新知识，或是启发学生结合已有的学习基础，通过整合创新，探索出合理有效的诊疗方案，实现自我思维的建构与拓展。

2.2.2 学生中心，多方参与

与传统教学模式不同，问题导向式教学模式坚持以学生为中心，学生不再是被动地接受知识，而是知识的探索者、方案的设计者、任务的实践者；教师也从过去单向的知识传授者转变为学习的激励者、引导者和方案活动的组织者。教师不再简单的抛出新知识的内容或是直接给出问题的解决方案，而是在频繁的互动中激发学生思维，给予学生自主权，允许学生试错，并在思维的不断碰撞中实现诊疗方案的自主设计与完善。

在教学过程中，作为教师需引导学生充分搜集和利用多方资源，积极学习国内外专家先进诊疗理论；作为学校，应搭建集兄弟院校、医院、培训机构等多方主体于一体的合作交流平台，积极组织学生参与各级各类专业会议与培训，帮助学生从多渠道获取一线临床资源，不断精深专业领域学习研究。

2.2.3 一以贯之，有序深入

作为完整科学的教学范式，问题导向式教学，需横贯整个教学设计。在教学过程中，不仅要注意教学设计初期的兴趣性，也要注意教学实施过程中的科学性，还要关注教学完成后的迁移性。根据布鲁姆学习理论，学生的能力培养可拆解为识理论、能理解、善应用、懂分析、会评估、可创造六大进阶能力，从问题选择、学生参与、临床实践到实施评价，学生能力的递接需对应教学组织的不同阶段（具体见图1，P105）。因此，从开展教学设计之初，就应对整个教学实施过程有宏观预判，并能够在具体实践环节进行灵活调整，保障教学目标的达成。

图1 问题导向式教学模式简图

3 问题导向教学模式组织流程

对于神经外科临床教学而言，开展问题导向式教学，不仅需要学生充分发挥主观能动性，积极自主的探究问题，还需要教师提供引导与鼓励。图1以学生的学习模式和教师的教学模式为切入点，通过对教学组织活动进行细化，进一步梳理问题导向教学模式的实施路径，形成模式简图。

3.1 以问题为导向，创设问题情境导入理论新知

在开展临床教学前，教师首先需结合教学要求选取合适的病例，引导学生认真了解病患基本情况，通过对病患主要病症进行仔细观察和研判，确定病患主要症结，并根据所学知识，针对该病症进行明确细致的病例说明。在学生进行病例观察、分析和界定的过程中，教师需根据学生的分析状况，进行合理的引入、补充和修正，并鼓励学生在自我思考和相互交流的基础上进一步整合诊断意见，完成病情勘察、确诊和解读的前期准备工作。

3.2 以任务为驱动，明确研习要点开展任务探究

在明确病患症结后，学生围绕病患病情，通过分组合作的形式，开展查阅文献、搜索资源、走访调研、小组讨论等活动，寻求初步的治疗方案。在此过程中，教师可根据学生现阶段学习能力和病例实际情况，与学生共同梳理该病例治疗的要点难点，鼓励学生结合要点开展自我学习，并就学生在学习探索过程中出现的问题提供适当的指导和建议。在本轮环节，给予学生自主探究的空间，可以帮助学生实现理论知识和技能实操之间的真实贯通，实现历史经验和现实问题之间的有效连接，从而促进有意义学习的自我建构。

3.3 以合作为基础，分析整合方案提出优化意见

在学生进行自主钻研和探索之后，教师组织参与到此病例研究的相关学生进行组间交流讨论和分组汇报总结，通过分析缺失发现初定诊疗方案中存在的问题和不足，进一步明确和优化治疗思路，形成最终的诊疗方案。教师根据学生的汇报成果和交流过程进行适时总结，并就方案确定提出优化意见。

3.4 以实践为手段，落实诊疗方案实施过程点评

确定治疗方案后，教师帮助学生完成方案的科学性评估，并借助互联网先进虚拟诊疗技术和手术模拟系统，组织学生开展自主试验。此外，教师也可带领学生通过手术观摩、辅助手术实施等方式，让学生真正参与整个治疗过程，并了解手术过程中可能出现的各类意外风险，以提升学生的综合实践能力和理论应用水平。

3.5 以应用为目标，开展自我总结有效应用拓展

通过前期四环节的教学，学生对该病例的预判、分析与治疗已有较为明确的思路，此时教师应引导学生对治疗过程进行系统的反思与梳理，总结在治疗过程中的实践经验与教训，同时举一反三，系统整理同类相关病例的诊疗思路，实现理论知识到实践运用的有效跨越；教师也可要求学生就治疗过程进行经验提炼和思维升华，撰写完成诊疗报告或科研文章，实现实践操作到理论经验的有效升华。通过理论—实践—理论的反思总结，帮助学生就该类案例的处理有一个系统的认知。此外，教师还应就学生在学习过程中的具体表现给予客观全面的评价。

4 可能存在问题及解决策略

4.1 教学实施中可能出现的相关问题

（1）问题选择不精。问题导向教学，即以问题出发，在激发学生学习自主性的同时，完成既定教学目标。对于临床教学，实际接触的病例是问题的最佳设置方式。可是在实践教学中，病例的选择多具有随机性，且神经外科病例病情多较为复杂，如果教师没有提前精选病例或对病例问题进行加工，则无法通过该病例创设最佳问题情境，使教学案例与教学实际相匹配，教学效果的达成也无法达成最佳。

（2）教学资源匮乏[2]。教学资源种类众多，不仅涵盖文本、图片等静态教学资源、还包括视频、动画、虚拟仿真等动态教学资源。拥有丰富的学习资源，不仅能帮助学生拓宽思维深度，也能够帮助教师灵活组织教学和培训内容、辅助教学实施，实现教学和培训目标。然而，在实践教学中，快速检索馆藏文献信息，掌握学科发展动向效率相对低下，获取一线临床手术视频资源也相对较难。

（3）实践条件受限。学生将自己制定的诊疗方案应用于真实的临床治疗，是教学过程中理论与实践的连接点。对于临床医学生而言，观看手术视频固然是重要的学习方式，但距离临床实践还有一段距离，只有亲自动手参与，才能在实践过程中了解手术入路中在下一步会遇到什么结构, 手术区与周围重要结构的关系,哪种手术入路离目标最近而又可以尽可能避开某些重要结构等实践经验，而要获取这些知识需要具备虚拟仿真手术系统才能得以实施。而对于院校而言，虚拟技术或仿真系统需要有相关资金支持，因此设备引进进度相对缓慢。

（4）教学评价单一。在教学实施过程中，学生表现的评价和反馈是教学重要一环，教师可以根据学生的任务完成情况进行评价方案优化，学生可以结合个人的任务表现进行反思总结。而在传统教学过程中，教学评价多为教师单项结果性评价，无法兼顾学生在各环节的表现情况，科学性也有待提升。

4.2 教学实施问题相关解决策略

4.2.1 精选加工病例，确保教学设计科学有效

在进行教学设计时，教师首先需将临床实践中具有代表性的病例加以科学整理，并根据特定教学目标确定问题的选择类型，必要时还需对病例进行场景、文字、图片进行再加工，从而选择出合适案例作为问题引出，有效引导学生开展自主学习。教师在选择、设计问题时，需结合学生认知发展规律和教育教学规律，根据学生实际能力进行问题拆解和延伸，实现知识传授和能力提升的双层目标。

4.2.2 丰富教学资源，打造临床教学资源库

图书馆是教学资源获取的重要来源。但一般图书馆普适性强，且存在专科教学资源不完善、内容更新不及时等问题。建设神经外科专科图书馆，及时收录专科医学研究文献尤其是核心期刊的相关资料，可以为广大教科研工作者提供国内外最先进的学科建设理念、最先进临床诊疗技术、最先进的科研水平信息，为一线临床教学提供理论指导。

此外，相较理论资料而言，一线临床教学资源重要性不言而喻。但由于临床教学资料（例如病例档案、手术视频等）多较为分散，且由临床医生自行整理缺乏系统性，教学资源的系统性、流通性大大受限。因此，如果能够搭建教学资源系统，建立临床教学资源信息库，有效整合不同地域、不同院级、不同亚类的病例资料，不断丰富完善集病患情况、就诊信息、病例详情、检验报告、手术录像等多种信息于一体的临床教学资源，搭建病案信息管理系统，实现教学资源跨地共享共用，对于帮助学生自主学习大有裨益。

4.2.3 创设实践条件，筹建电子模拟手术系统

理论学习最终需服务于临床实践，而实践经验需要经过多次操作进行积累。临床教学阶段，学生尚不具备参与临床手术的资格，利用互联网虚拟技术筹建电子模拟手术系统[3]，通过仿真三维环境开展模拟手术演练，不仅能够帮助学生进行诊疗方案的自我验证，同时也能提升手术操作技能。

4.2.4 对标教学目标，实施多主体全过程评价模式

在评价环节，学校打破传统单一性评价、终结性评价方式，结合学校、实习单位、教师、学生等多个主体开展全员评价，从项目设计、开展、调整、优化、结果等多环节实行全过程评价，通过学生自评、小组互评、实践表现等多个维度对学生进行全方位评价。此外，学校还要充分评估学校根据项目所取得的相关成果，打破与培训单位、院校、医院间的壁垒，创新多元合作育人的途径和方式，统筹利用校各方教学资源，一起打造了资源共享、密切协作、互惠互利的多元评价体系。