脑动脉瘤破裂致急性硬膜下血肿5例

刘 杰 金 澎

1 病例资料

1.1 一般资料2018 年6 月～2019 年12 月收治脑动脉瘤破裂引起的急性硬膜下血肿（acute subdural hemotoma，ASDH）5例，其中男2例，女3例；平均年龄60.2岁。5例均存在意识障碍。4例无明确外伤史；1例夜间睡觉时从床上摔下，被发现时意识不清。入院GCS评分5分3例，7分1例，11分1例。动脉瘤位于后交通动脉3 例，大脑中动脉1 例，前交通动脉1例。1 例后交通动脉动脉瘤，既往因脑底异常血管网病行颅内外血管分流术；另4 例既往无脑血管病病史。3 例后交通动脉动脉瘤出血表现为硬膜下血肿合并天幕池出血，1 例大脑中动脉动脉瘤出血合并侧裂池积血，1 例前交通动脉瘤出血合并前纵裂池血肿。

1.2 治疗方法1 例入院GCS 评分7 分，Hunt-Hess 分级Ⅳ级，入院后急诊行颅内血肿清除术，术中未见明显出血点，完全清除血肿，术后2 h 出现双侧瞳孔散大，复查颅脑CT 示再次出血，再次行开颅清除血肿术，术中仔细探查，仍未见明显出血点，次日行颅脑CTA 检查示左侧后交通动脉起始部动脉瘤，行动脉瘤栓塞术。1 例入院GCS 评分11 分，急诊行CTA检查示后交通动脉动脉瘤，行颅内血肿清除+动脉瘤夹闭术。3例入院时GCS评分较低、脑疝、神经功能障碍进行性加重、情况危急，术前考虑动脉瘤破裂出血，急诊行颅内血肿清除+动脉瘤夹闭术。

2 结果

2例术后完全恢复正常，无神经功能缺失；3例术后遗留肢体活动障碍及意识障碍，其中1例出现脑积水行脑室-腹腔分流术。

3 讨论

ASDH 多由外伤导致，自发性或非创伤性ASDH 非常少见，最常见的原因是动脉瘤破裂出血，其他原因包括脑底异常血管网病、蛛网膜囊肿、动静脉畸形、硬脑膜海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘、肿瘤卒中、骨髓增生异常和红细胞增多症等。颅内动脉瘤破裂出血绝大多数表现为蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑室积血，而ASDH 较少见。伴发ASDH 的脑动脉瘤破裂出血好发部位依次为后交通动脉、大脑中动脉和前交通动脉。本文5 例中，3 例为后交通动脉动脉瘤。脑内血肿的部位常提示动脉瘤的位置。大脑中动脉动脉瘤及后交通动脉动脉瘤破裂引起的SADH 位于大脑凸面及小脑幕下，而前交通动脉动脉瘤破裂常引起纵裂池积血。脑动脉瘤破裂出血引起ASDH的原因可能有：动脉瘤破裂早期，少量出血造成动脉瘤与蛛网膜黏连，当动脉瘤再次破裂时，出血穿破蛛网膜进入硬膜下；动脉瘤破裂后，收缩期动脉高压使动脉瘤破口附近蛛网膜撕裂；动脉瘤指向越靠近脑表面蛛网膜，出血后越容易撕破蛛网膜进入硬膜下；位于硬膜下腔的颈内动脉动脉瘤破裂直接导致ASDH。

对非外伤性ASDH，应常规行CTA 或DSA 检查，排除脑动脉瘤破裂出血的可能性。若病情危急，血肿量大、发生脑疝，来不及行CTA 等检查，术前要预先考虑到动脉瘤破裂出血的可能性。术中清除血肿后探查颈内动脉系统，寻找出血的根本原因，并做及时、合理的处理，降低术后再次破裂出血再手术的风险。本文1例入院时昏迷，出血量大，中线移位明显，脑疝形成，行CTA 或DSA 检查耗时，延误手术时机，因此术前未行脑血管检查排除动脉瘤出血，造成术后反复出血。

综上所述，动脉瘤破裂出血所致ASDH临床上少见，发病急，病情进展迅速。因此，对高度怀疑脑动脉瘤破裂出血造成的ASDH，术前病情允许应尽量行脑血管检查明确诊断，若病情危重，及时清除血肿并探查动脉瘤，可明显改善病人的预后。