脑干听觉诱发电位联合耳蜗电图监测在桥小脑角胆脂瘤切除术中的应用

左颖，王梦欣，刘新怡，张瑜廉，任鸿翔，田宏

颅内胆脂瘤又称表皮样囊肿，约占颅内肿瘤的0.2%～1.8%，其中约40%发生在桥小脑角(cerebell opontine angle，CPA)。CPA胆脂瘤常伴有头痛，前庭蜗神经受累，三叉神经受累，或小脑功能障碍等相关症状，约占该区肿瘤的5%～7%[1-2]。CPA胆脂瘤的首选治疗为开颅乙状窦后入路显微手术切除，术中尽可能地分离切除囊内组织和囊壁，有时因囊壁和脑干、血管及周围颅神经粘连紧密或包裹者，可不勉强全切，以免在分离肿瘤包膜和听神经粘连时，造成术后听力障碍甚至听力丧失的风险。CPA的位置较深，临近脑干和多条颅神经，术后听力障碍是CPA手术常见的并发症[3]。因此提高术中听神经功能监测的准确性、敏感性、实时性十分重要。目前，脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentials，BAEPs)仍是术中评估听觉传导通路功能的主要传统电生理监测手段，但因其是通过头皮表面电极记录的远场电位，故存在一定的局限性，如在声电干扰的情况下波形将难以识别，重复性较差；另外，由于BAEPs需要叠加次数较多时才能得到满意稳定波形，因此其在术中提供的信息并非实时，无法达到早期预警作用。而耳蜗电图(electrocochleogram，ECochG)则是将记录电极置于耳蜗电位发生器附近所记录到的近场电位，具有良好敏感度和特异度以及很好的听力预测性，并且记录时间短于BAEPs[4]。近年来，中日友好医院首创将联合BAEPs+ECochG监测用于CPA胆脂瘤切除术中，探索效率更高的监测方法，进而减少术后听力的损伤。本研究将2018年1月—2020年12月非同期手术术中应用BAEPs监测、ECochG监测或联合应用BAEPs+ECochG监测，行CPA胆脂瘤切除术患者的术后听力情况及术中监测效果进行比较，进而明确和探索联合监测对听神经功能保护的意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入68例患者，其中男36例，女32例；年龄19～56岁，平均年龄(38.4±8.9)岁；平均病程(4.0±2.5)年，范围为0.5～10年。根据术中所采取听神经功能监测方法的不同将患者分成3组：BAEPs监测组(n=24)、ECochG监测组(n=23)和BAEPs+ECochG监测组(n=21)。3组患者人口学特征、临床基线资料等差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。纳入标准：(1)年龄 15～75 岁；(2)符合桥小脑角胆脂瘤诊断标准；(3)肿瘤大小>2 cm； (4)术前听力评估均为美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)分级A级(听力良好)；(5)随访资料完整。 排除标准：(1)术后病理证实为其他占位性病变患者；(2)出现颅内出血甚至术后死亡等严重并发症者。所有患者和(或)家属均签署知情同意书。本研究符合 2013 年修订的《赫尔辛基宣言》(www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html)要求。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法 患者均在气管内插管静吸复合全身麻醉下行乙状窦后入路肿瘤切除术，直达枕骨鳞部表面，在上项线下方做枕骨钻孔，骨窗直径2.0～2.5 cm，倒“T”型切开硬脑膜，显微镜下沿小脑半球上方及小脑桥脑外侧部探查肿瘤。肿瘤包膜一般呈灰白色，表面光滑，血管稀少，包膜内容物为银屑状物，肿瘤包裹听神经及周围神经血管；切开包膜，用显微剪及吸引器将囊内的银屑状内容物分离并彻底吸除干净。

术中全程持续电生理监测，将满足下列条件之一作为警戒值[5-6]：(1)术中BAEPs中V波反应潜伏期延长1.0 ms以上或波幅下降>50%；(2)ECochG中的复合动作电位(compound action potential，CAP)波反应潜伏期延长1.0 ms以上或波幅下降>50%。一旦发现及时通知手术医师，暂停手术操作，注入温盐水并查找导致波形变化的原因，待波形恢复后再继续手术；若1 min后仍无改善，则将30 mg罂粟碱溶于30 mL盐水后，注入术区。如听神经周围肿瘤包膜明显增厚并粘连，且在分离肿瘤包膜时，得到电生理预警提示，则放弃剥离肿瘤包膜操作。

1.3 BAEPs和ECochG的监测及记录方法 采用俄罗斯Neurosoft公司Nruro-Audio系统的BAEPs和(或)ECochG全程监测患者术前(全麻后)至手术结束关颅时电生理参数。开颅后于显微镜下操作时，接入同步术中录像系统，并作实时同步监测录像记录。

1.3.1 BAEPs监测 采用入耳式耳机给声，给声方式为短声，交替波；刺激强度：90、95 dB nHL，刺激频率：11.3 Hz，初始叠加次数：1 000次，扫描时间15 ms，带宽 0.1～2.0 kHz。记录电极位于前额上部，参考电极位于同侧耳垂，接地电极置于眉心，给声后监护仪记录，听力师分析并标注监测结果。

1.3.2 ECochG监测 采用鼓膜电极为记录电极，入耳式耳机给声，给声方式为短声，交替波；刺激强度：90、95 dB nHL，刺激频率：7 Hz，初始叠加次数：500次，扫描时间10 ms，带宽5～2 000 Hz。记录的鼓膜电极放置于鼓膜，参考电极位于同侧耳垂，接地电极置于眉心，给声后监护仪记录，由听力师分析并标注监测结果。

1.3.3 记录时间点 连接完成后，测试电极电阻，调整各电极电阻小于20 kQ，极间电阻小于5 kQ。测试结束后，记录手术前BAEPs及ECochG波形情况，若记录叠加的波形在早期即可分化良好并表现为较高的重复性，可尝试将叠加次数降低。手术开始后给予连续监测。手术结束关颅时，再次记录BAEPs及ECochG的波形情况。

1.4 听力情况的评估方法 采用 AAO-HNS分级评价3组患者术后及随访期间听力情况，其中A级为听力良好，B级为听力轻度下降，C级为听力中度下降，D级为患侧听力丧失。

2 结 果

2.1 术中监测效果比较 BAEPs和ECochG两组引出的波形相互比较：(1)BAEPs引出率为87.5%，ECochG引出率为95.7%，ECochG的引出率明显高于BAEPs(P<0.05)；(2)ECochG的平均引出时间为(9.6±3.9)s，BAEPs的平均引出时间为(58.7±28.1)s，ECochG的引出时间明显短于BAEPs(P<0.01)；(3)被引出ECochG的CAP波幅均明显高于BAEPs的Ⅴ波幅(P<0.01)；(4)所有被引出ECochG的CAP波潜伏期明显短于BAEPs的V波潜伏期(P<0.01)。见表2。

表2 各组波形引出情况效果比较

2.2 监测预警效果比较

2.2.1 BAEPs监测组 本组24例患者中，9例患者术中V波绝对潜伏期延迟超过1 ms，6例术中V波波幅下降超过50%，在发现此情况后手术医师立即暂停手术操作，并进行相应处理，手术结束时4例潜伏期延迟恢复至1 ms以内，2例波幅恢复至50%以上。

2.2.2 ECochG监测组 在本组23例患者中，10例术中CAP波绝对潜伏期延迟超过1 ms，6例术中CAP波波幅下降超过50%，预警后立刻停止手术并采取相应处理，手术结束时，7例潜伏期延迟恢复至1 ms以内，4例波幅恢复至50%以上。

2.2.3 BAEPs+ECochG监测组 本组共21例患者，5例术中BAEPs的V波绝对潜伏期延迟超过1 ms，3例术中V波波幅下降超过50%，预警后立刻停止手术并采取相应处理，手术结束时，3例潜伏期延迟恢复至1 ms以内，2例波幅恢复至50%以上；8例术中CAP波绝对潜伏期延迟超过1 ms，4例术中CAP波波幅下降超过50%，预警后立刻停止手术并采取相应处理，手术结束时，6例潜伏期延迟恢复至1 ms以内，3例波幅恢复至50%以上。见表3。

表3 各组监测预警效果比较结果

2.3 术后听力情况

2.3.1 术后即刻各组患者听力情况 全部68例患者中6例术后即刻出现患侧听力丧失(AAO-HNS D级)，BAEPs组3例，ECochG组2例，BAEPs+ECochG组1例；听力中度下降(AAO-HNS C级)共7例患者，BAEPs组4例，ECochG组2例，BAEPs+ECochG组1例；听力轻度下降(AAO-HNS B级)共12例患者，BAEPs组7例，ECochG组3例，BAEPs+ECochG组2例。两两比较结果表明，BAEPs组/联合监测组(Z=-2.547，P=0.011)的差异有统计学意义。见表4。

表4 各组患者术后即刻听力情况(两两比较)

2.3.2 随访期间各组患者听力情况 本组患者术后随访10～14个月，平均12个月。随访期间，术后即刻听力D级的6例患者中，仅有1例(ECochG组的)于术后1年恢复至C级，其余患者听力均无恢复，最终5例D级患者，BAEPs组3例，ECochG组1例，BAEPs+ECochG组1例；术后即刻听力C级的7例患者，随访期间有3例恢复至B级，1例由D级恢复至C级，最终5例C级患者，BAEPs组3例，ECochG组2例，BAEPs+ECochG组0例；术后即刻听力B级的12例患者，随访期间有6例恢复至A级，3例由C级恢复至B级，最终9例患者，BAEPs组6例，ECochG组2例，BAEPs+ECochG组1例。两两比较结果表明，BAEPs组/联合监测组(Z=-2.796，P=0.005)的差异有统计学意义。见表5。

表5 各组患者随访期间听力情况(两两比较)

3 讨 论

基于避免或减少CPA胆脂瘤切除术后听觉功能损害的问题，本研究从术中对听觉传导通路的监测方法出发，比较BAEPs监测组、ECochG监测组、BAEPs+ECochG监测组的临床治疗效果。三组患者的性别、年龄、肿瘤部位以及病程间无统计学差异，且本研究的样本均为肿瘤大小>2 cm的患者，肿瘤与听神经及血管均有粘连，肿瘤与听神经解剖关系对术后听力的影响无较大差距，进而只研究监测方法对术后听力保护的意义。结果表明，联合应用BAEPs+ECochG监测无论是监测效果还是对术后听力的保护均更具优势。

BAEPs记录的是听觉传导通路中的神经电信号，因其具有易持续记录，受麻醉剂影响小，波形稳定，数据可靠的优点而广泛应用于CPA术中神经电生理监测[7]。而因BAEPs为远场电位，故其振幅较小，且需要长时间大量的叠加记录才能得到较稳定的波形，故实时性和敏感性均较差[8-9]。ECochG包括耳蜗微音器、耳蜗总和电位和第八神经复合动作电位，以往主要用于听力评估以及梅尼埃病和听神经病的诊断。ECochG中CAP的N1成分与BAEPs的Ⅰ波相同，代表相同的电现象。但ECochG所需时间更短，能更快速地识别耳蜗功能障碍。Wazen等[10]的研究表明，对于可能只会导致内耳/耳蜗的损伤的手术，如中耳重建手术，与BAEPs相比更能从ECochG监测中获益。1999年，Mullat等[11]发表了首次使用鼓室外电极进行听神经瘤术中神经电生理监测的研究，研究表明该监测方法无创，易放置，不干扰手术视野，并且ECochG的复合动作电位(CAP)振幅明显，即时信息可用。与BAEPs监测相比，ECochG监测在相同刺激强度下波形更易获得，不仅波幅高，且所需叠加次数少，扫描时间短，检查结果具有客观性强、可重复性和精确性高的特点[12]。现此种电极置于鼓室外的ECochG监测方式已逐渐成为主流趋势。

本组研究中引入了ECochG监测，两种监测方法的波形引出情况结果显示，波形引出率：ECochG监测组(95.7%)明显高于BAEPs监测组(87.5%)，引出时间ECochG监测组(9.6±3.9)s明显短于BAEPs监测组(58.7±28.1)s，表现出了ECochG监测良好的高效性及实时性；从主要波形的波幅来看，ECochG监测的CAP波幅(1.36±0.43)μV明显高于BAEPs监测的Ⅴ波幅(0.39±0.21)μV，使得监测时ECochG的波形及其变化更易辨别，凸显出ECochG监测的灵敏性。Gouveris等[13]的研究表示ECochG可以更快地显示功能性听觉通路的损伤，更益于听力保护，结果显示在手术过程中，22例患者的听觉诱发电位波形振幅出现永久性或暂时性的大幅度下降。其中5例采用ABR监测，17例采用ECoG监测。本研究的预警效果结果显示，ECochG监测组无论是术中预警率(69.6%vs62.5%)还是术后预警恢复率(68.8%vs40.0%)均高于BAEPs 监测组。术中预警指标的出现频率相差不大，但手术结束时，预警指标的恢复情况ECochG监测组则明显好于BAEPs监测组，此现象说明ECochG监测比BAEPs监测的灵敏性强，当术中因牵拉或缺血等因素造成听神经功能受损时，ECochG波幅改变的预警比BAEPs出现得早，能更及时地向术者发出预警信息，故术后ECochG监测组波幅的恢复情况也明显优于BAEPs监测组。

据相关文献报道，术中耳蜗神经复合电位监测可有效提高术后听力保存率[14-15]。Gouveris等[13]的研究指出，CAP仅仅是暂时性降低可能与更有利的结果相关。本研究的术后听力结果显示，ECochG监测组术后即刻听力及随访期间听力为AAO-HNS A级的患者比例均高于BAEPs监测组(69.6%vs41.7%,P=0.008；78.3%vs50.0%,P=0.057)，并且在所有术后即刻听力为AAO-HNS D级的患者中，只有ECochG监测组在随访期间听力恢复到AAO-HNS C级或以上，这可能是因为ECochG能更及时地为术者提供预警信息以利于术者及时进行相应处理，进而对患者听力起到一定的保护作用。然而，也有相关报道发现保留经鼓室ECochG记录的CAP与保留术后听力之间没有一致的相关性[16-17]。可能是由于ECochG只对耳蜗和远端听神经的功能进行监测，单独监测ECochG可能无法检测到第八神经近端的损伤及脑干听觉通路内的功能障碍。

虽然任何影响听觉通路的因素都会影响BAEPs，如组织的直接机械或热损伤、缺血、第八神经牵拉、全身或局部低温，以及技术因素，因此缺乏特异性，但与ECochG相比，能更全面地对听觉传导通路进行监测。因此，ECochG监测常作为一种辅助工具与BAEPs监测联合应用于术中听神经的电生理监测，以确保术后的听觉功能，如听神经瘤切除术、显微血管减压术[18-19]。本研究的术后听力情况结果显示，与BAEPs监测组相比，BAEPs+ECochG监测组的术后即刻听力及随访期间听力均更佳(P=0.011;P=0.005)，与ECochG监测组相比，BAEPs+ECochG监测组的术后即刻听力及随访期间听力之间无统计学意义，但平均秩次提示联合监测组的术后听力情况更佳，并且与BAEPs监测组比较时，联合监测组术后听力较优的显著性远远高于ECochG监测组。术后听力情况说明联合监测对术后听力更具保护意义。此外，与BAEPs监测组和ECochG监测组相比，BAEPs+ECochG监测组术中预警出现的频率(95.2%vs69.6%vs62.5%)以及手术结束时的恢复率(70.0%vs68.75%vs40.0%)均较高。Sun等[20]的研究表明，联合监测对术后听力下降的预测作用比单独监测更具优势。此现象说明，联合监测不但可以在BAEPs监测的基础上，根据ECochG的敏感及较早表现出的异常，指导术者及时调整策略，避免BAEPs异常的出现，还可以使术中对听觉传导通路的监测更灵敏、及时、精准而全面。

综上所述，在CPA胆脂瘤切除术中，联合应用BAEPs+ECochG监测，对术中听力损伤的预警、指导术者手术操作的调整及措施采取，以及术后听觉功能的保护均较单独应用BAEPs或ECochG监测更具指导意义。但本研究属于回顾性研究，研究的样本量有限，随访期间对于听力的评级有一定的偏差，所得的结果具有一定的局限性，所以需要更大的样本数据以及大量的前瞻性研究以验证。本团队将持续对此进行研究，以提供更加有力的证明，进而为提高临床治疗效果提供更多方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。