健全妇幼保健档案 促进区域事业发展

文/青州市妇幼保健院 文秀娟

一、健全妇幼保健档案工作，保障区域事业发展

《“十四五”全国档案事业发展规划》指出：“人民生活水平显著提高，对档案信息、档案文化的需求日益增长，迫切要求加快档案开放、扩大档案利用、提供优质高效服务。”随着现代社会的开放性、智能型、数字化发展，档案作为信息提供载体之一，显得日益重要和迫切。一方面，无论是从档案的存史、记忆的角度讲，还是从妇幼保健信息为现实发展服务来分析，建立健全妇幼保健档案都是不可或缺的；另一方面，无论是从档案管理的角度，还是从信息化的角度，档案与信息都是不可分割的。档案是信息的载体，信息是档案的具体体现。作为是妇幼保健档案所包含、呈现和提供的信息，对区域社会事业发展，都有特别重要的意义。

（一）健全妇幼保健档案工作，为促进妇幼事业发展提供信息支撑。档案是人们社会实践活动的真实记录，又反过来指导和影响人们社会实践活动。档案工作之所以重要，就在于其来自于我们的社会实践活动方方面面的真实记录，对我们总结过去实践活动提供数据信息支撑和评价证据。同时，为我们搭建一座通向未来的桥梁。随着社会科学技术的发展进步，档案对人们的生活越来越密切越来越重要，档案数据正在渗透和影响着人们社会生活的各个角落，方方面面，这其中就包含着妇幼保健档案对区域社会、经济发展的深刻影响。持久连续的记忆系统是妇幼保健档案的价值和建立健全妇幼保健档案的意义之所在。我们要想促进区域妇幼事业发展，就必须建立、健全强大、齐全、完整、全方位的妇幼保健档案信息数据库，以全面提高妇幼事业发展的软实力。社会越发展，法治越健全，就越需要妇幼保健档案信息的支撑，这既是信息化和大数据时代的一个重要特征，也是一个必不可缺少的重要基础。不论是医疗档案，还是行政档案都如是。医疗档案所蕴含的信息，可以提供医疗业务的相互学习、借鉴、参考、交流、传承等，如果发挥好了，可以有效提升医疗业务水平。行政档案所包括的信息，党建、人事、工资、后勤等等，都可以为整个妇幼事业发展提供外部支撑，如果发挥好了，可以使整个医院运转更流畅、更协调。这就需要妇幼保健档案从多年来一直沿用的“选性归档”向“全息归档”转变，这样才能更好地发挥档案的作用，这也是未来社会实践活动记录归档要求的发展方向。

（二）健全妇幼保健档案工作，为促进区域大健康事业发展提供信息平台。《中国妇女发展纲要（2021—2030）》指出：“妇女平等享有全方位全生命周期健康服务，健康水平持续提升。”《中国儿童发展纲要（2021—2030）》指出：“坚持和完善最有利于儿童、促进儿童全面发展的制度机制，保障儿童生存、发展、受保护和参与权利，全面提升儿童综合素质。”由于妇女和儿童生理和心理的特殊性，妇女健康和儿童健康是整个社会大健康事业的关键环节和关键难点。落实妇女和儿童发展纲要，需要庞大的信息支撑，在这些浩瀚的信息中，妇幼保健档案信息尤为重要。妇幼保健院，作为区域性妇幼保健专科医院，承担着辖区孕、产、妇幼保健、疫苗接种、传染病预防（防艾）、儿科等一系列涉及妇女和儿童健康的业务，从而随时并持续产生大量的、有价值的信息。这些信息不断充实着妇幼档案，并成为整个社会大健康事业信息的源泉之一。这就需要建立健全妇幼保健档案，从婚姻登记环节做起，抓好源头信息，跟踪适孕妇女优生培训、怀孕、妊娠检查直至分娩和婴儿哺育检查等工程信息，并建立相关档案，做到档案信息共享，并纳入到整个社会大健康信息库中，为大健康事业提供信息支撑，才能确保国家妇幼、儿童发展纲要目标的实现。然而，当前无论是从妇幼档案结构角度，还是从单纯的信息角度讲，妇幼档案都存在不适应和短板的问题，需要我们面对新的发展机遇、空间和挑战做好新的布局和谋划，必须消除羁绊，补齐短板，以适应和顺应新时代大健康社会的发展要求。

（三）健全妇幼保健档案工作，为建设和谐社会提供信息基础。妇幼保健工作，从小的方面说，既关系到妇女儿童的健康，又影响到千万个家庭的幸福；从大的方面说，既影响到社会稳定与和谐，又关系到国家未来全面发展和整体性提升。当前医患矛盾，是一个社会关注度高、解决难度大、各方争议激烈的问题。医患矛盾的产生，有各种各样的原因，其中信息不透明导致的缺乏信任是一个重要原因之一。特别是由于归档不全面、不及时、不规范，甚至档案缺失，成为患者怀疑、攻击医院造假的爆发点。所以健全妇幼档案成为解决医患矛盾的基础性工作之一。这里面既包括建立全面、完整、系统、规范、科学的医疗档案，也包括建立监控等影像档案。档案既齐全、确凿，又方便患者查询，讲事实、讲证据，才能更好地让患者心服口服，避免矛盾冲突或升级。和谐社会的建设，既需要做思想工作和沟通说服，以情感人，更需要以理服人、以法制人。那么，妇幼保健档案不仅成为妇幼保健医院的一项基础性管理工作，也成为建设和谐社会的一项基础性工作。

二、当前妇幼档案管理存在的问题

当前妇幼保健系统在档案管理方面，主要存在五个方面的问题：

（一）档案管理不系统。没有形成网格化，也就是没有形成不同档案内容之间的相互联系，没有建立不同层级之间的档案管理机制。主要体现在行政管理档案与医疗业务档案分散管理，各管各的，没有形成统一的管理制度和管理体系，难以形成档案管理资源的统筹与合力，不利于管理效力和效益的最大化。

（二）档案结构不健全。主要表现在档案的内容、范围和载体结构上。这里有对信息与档案的关系界定不清或不准的因素，也有对档案概念认识不清或档案意识不够高的原因。总之，档案究竟为何物？档案对人们生活或未来发展有何影响不理解、不了解。

（三）档案收集不全面。由于对档案的重要性认识不足，对应该归档的材料没有全部归档，或者没有意识到有些材料应该归档，造成档案资料不全。不能够形成对孕产妇全生命周期健康信息的形成、积累和系统化集成与应用，自然就不可避免地导致无法为孕产妇提供全方位的健康指导和诊疗。需要查询时，才意识到有关材料没有归档，造成不可挽回的损失。

（四）档案资金投入不足。个别单位领导认为档案工作相对较虚，差不多就行。依然采用传统、陈旧、单一的档案管理模式，缺乏资金投入，档案信息化、科技化建设滞后，影响了档案的使用效率。

（五）档案信息闭塞。尤其是延伸性相关信息，往往分属于不同的机构或部门，尚未形成信息共享机制，如婚姻登记、助产机构、公共卫生信息互为孤岛，难以衔接与共享，难以满足当事人的知情权要求，难以实现惠民、便民的目标。

三、解决当前妇幼保健档案问题的思考

妇幼保健档案的健全和完善将对区域性经济和社会发展具有重要作用和影响，对此，应该有一个清楚和明确的认识，必须有一个整体发展规划和制订行之有效的措施，并着重解决好以下几个方面的问题：

（一）制订与国家档案事业发展规划相匹配的妇幼保健档案发展目标。《“十四五”全国档案事业发展规划》针对我国在当今信息化时代所面临的机遇和挑战，确立了“十四五”期间我国档案事业发展的重要任务。在这个信息充斥生活方方面面的时代，产业数字化和数字产业化已经成为未来社会发展的主旋律，谁拥有完整的数据信息，谁就有相应的发展机遇和空间。谁拥有了系统翔实的数据，谁就具有了相应的主动权。不管是国家，还是企业或其他社会机构，要想提高综合治理能力和水平，就必须拥有丰富充实的信息数据，个人或机构维权无不如此。这就要求我们必须针对妇幼保健事业发展任务和具体目标，制订一个系统性的妇幼保健系统业务档案管理和信息管理办法与发展目标。切实地、有条不紊地解决好妇幼保健系统的档案管理和信息管理无缝对接问题，把一个个孤岛变成一张有效、快速运转的网络，源源不断地为区域规划和发展提供强有力的档案信息支持。

（二）制订好妇幼保健档案格式标准、规范和办法。一是档案门类要齐全。根据妇幼保健院的法定职能（职责和业务范围），应该形成什么档案，形成什么类型的档案，就要建立什么门类的档案。二是档案结构要完整。所谓结构完整，不仅指内容结构，还包含着载体结构。三是内容要丰富。根据国家和上级机关规定要求及法定职能业务范围所形成（应该形成的）文件，做到应归尽归。要通过制度或归档的形式，明确哪些信息必须纳入档案数据库管理，哪些信息留在信息系统数据库管理。通过加强档案意识，不断提高人们的价值判断力，敏感地捕捉有用的信息，丰富归档信息的内涵。要落实管理要求，把档案和档案工作覆盖到行政和职能范围的方方面面。不能是单一的行政管理档案或单一的业务档案管理，各自为政，不利于管理资源的统筹调配和利用，不利于整体效益的发挥。要做到管理机制和管理体系的无缝衔接。四是档案格式要科学、统一和规范。通过科学、明确、规范的妇幼保健业务内容格式的设定，不仅可以规范妇幼保健业务记述内容，而且能够有效促进妇幼保健业务水平的提高。同时，还能反过来检验医护人员的业务水平和能力，并为避免医疗纠纷，多方维权提高规范的档案凭证。通过管理流程的设计，确保妇幼保健档案和妇幼保健信息的有效链接和信息共享，得到无缝对接和有效管理与控制，为长期健康发展提供可靠保障。

（三）建立统一、规范、科学的妇幼档案管理机制。建立统一的档案信息管理机制，就是建立健全一个统一完整的档案信息管理系统，统一规划、设计和构建各环节或分支系统管理体系，形成科学合理的组织结构，确立系统内各方面责、权、利机制设计和运行流程设计以及各个分支系统或环节的制度规范及其运行实施方法。档案的分级管理不是分散管理，无论单位大小，档案多少，要想有效实施档案管理，就必须抓住档案管理机制和管理体系的建设，以确保其运转流畅和运行有效。

（四）健全完善、实用、具体的妇幼档案管理制度。妇幼保健业务涉及面多，与社会接触面广、影响大，各类业务都有自身的特点、规定性要求和运行规律，要根据不同的业务特点制订与此相适应的管理制度。通过管理制度明确不同的档案文件形成要素环节的管理和控制，确保归档文件的真实、齐全、完整、合法、有效、有用；要明确规定归档文件内容和形成档案保管单位的原则、方法、标准及要求、保管期限，切实做到有章可循，有规可依。

（五）建立妇幼档案管理责任及考核制度。没有考核的管理就等于没有管理。在建立健全管理机制和管理体系，以及各项管理制度的基础上，还要建立相应的部门、相关人员责任制，并纳入业绩考核中，只有每项业务都做到闭环管理，才能实现管理目标。首先，要把档案管理者业务范围和责任用制度或其他文件的方式、归档流程加以明确，做到管理有标准，考核有依据；其次，以定性和定量相结合的方式纳入考核体系之中去，切实把妇幼保健档案信息管理融入社会、经济、政治、文化、健康等全面发展中去，使之成为区域发展积极有效的动力。