乡村振兴背景下完善农村多层次医疗保障体系研究——基于中部S县的调查

平欲晓 刘月平

贫困家庭由于生活条件较差，比较容易产生疾病，而经常患病的家庭由于人力资本短缺，经济负担重，又容易陷入贫困，容易形成“贫困—疾病—贫困”的恶性循环。在所有的致贫因素中，因病致贫排在第一位，对贫困人口的影响大于其他致贫因素。2020年，全面建成小康社会的目标实现后，因病致贫、因病返贫仍然成为巩固拓展脱贫攻坚成果、促进乡村振兴的“拦路虎”。因此，完善“普惠性、基础性、兜底性”的农村多层次医疗保障体系，减少农村居民的现金支付额和灾难性医疗支出，为农村居民特别是易返贫致贫人口筑牢医疗保障防线，对巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接具有重要的现实意义。

一、文献综述

目前学界对农村多层次医疗保障体系的研究主要集中在其主要内容、作用机制、存在的问题以及完善路径等。张仲芳认为农村医疗保障包括以下四个方面：基本医疗保险(新型农村合作医疗制度)、重大疾病保险、医疗救助和临时救助、专项医疗救助制度。陈爱如等认为：我国农村医疗保障体系的主体是基本社会医疗保险，补充的内容主要是大病保险与医疗救助政策。因此，学者们普遍认为我国农村形成了以基本医疗保险为主体，大病保险、商业补充保险、医疗救助为补充的医疗保障体系。对农村医疗保障体系的作用，学者们普遍认为农村医疗保障体系具有反贫困效应，主要是因为医疗保障能有效减轻农村居民疾病经济负担，改善健康资本，降低因病治疗给家庭带来的经济风险与冲击。但农村医疗保障体系仍然存在以下几个方面的问题：医疗保障政策在贫困人口和非贫困人口之间造成的福利“悬崖效应”明显，容易引发“道德风险”问题；过度医疗导致过多占用医疗资源和医保基金的浪费； 不同医疗保障制度之间的衔接不通畅等。因此，需要从医疗保障水平、过度医疗的监督与约束、优化医疗保障制度设计等方面完善农村医疗保障体系。

总体来说，上述研究对农村多层次医疗保障体系的相关理论和现实问题进行了有益探索和总结，为我们提供了有益的启示和有力的理论框架。但是，现有研究主要是从宏观的角度探讨脱贫攻坚时期农村医疗保障体系的改革思路，而通过实证支撑，从乡村振兴的背景下探讨农村医疗保障体系完善路径的研究较少。因此，本研究基于中部S县的调查，梳理农村医疗保障主要政策和举措，分析农村医疗保障政策在实施过程中的问题与现实困境，探讨在乡村振兴战略背景下，在共同富裕的新目标下，完善当前农村多层次医疗保障体系的路径。

S县是原国家扶贫开发工作重点县、罗霄山脉集中连片开发县、原中央苏区振兴县。2019年，S县总人口63万，建档立卡贫困户有2.3万户,8.5万人，其中“因病致贫”人口占总贫困人口的41.2%。2019年4月，S县成功脱贫摘帽。本次研究主要采取访谈法、文献法和问卷法。访谈的主要对象有S县医疗保障局工作人员、驻村干部、乡村干部、已脱贫户及村民等群体。采用文献法查阅S县医疗保障的相关政策文件，问卷法收集医疗保障的相关数据。

二、农村医疗有保障的主要举措

S县围绕低收入人口“基本医保有保障”目标，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，促进医疗保障扶贫四重制度（基本医疗保险、大病保险、商业补充保险、医疗救助）逐步向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度平稳过渡，力争低收入人口住院费用个人自付比例控制在适度水平，充分发挥医疗保障的兜底作用，促进农村居民普通疾病有地方看，医疗费用支付得起，患了大病后基本生活有兜底保障，群众因病致贫、因病返贫现象得到明显缓解，助力乡村振兴战略全面推进。

（一）确保应保尽保，强化医疗待遇保障

S县医保部门加强与财政、民政、公安、卫健等部门的信息共享和数据比对，做好低收入人口参保缴费工作，逐步实现低收入人口“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”，进一步提升低收入人口参保及时性、时效性和准确性，确保已核准有效身份信息的低收入人口全部参保、一个不少，力争全面实现医疗保障三重制度对低收入人群全覆盖。

强化三重医疗保障制度的保障能力。一是将门诊费用纳入统筹基金支付范围，将门诊特殊慢性病报销标准提高，水平达到住院标准，即：一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的报销比例分别达到90%、80%、60%；推进普通门诊统筹制度，群众在一级及一级以下定点医疗机构门诊就医，其费用可以报销65%左右，取消乡级定点医疗机构门诊费用封顶线。二是增强大病保险保障水平，在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象和返贫致贫人口等低收入人群进行倾斜，起付线降低50%，报销比例提高到65%，取消年度最高支付限额。三是发挥医疗救助兜底作用，特困人员在政策框架内发生的看病费用，全额救助；低保对象、返贫致贫人口按75%予以救助，年度最高限额为5万元；其他低收入人口，按照不少于60%的比例对其给予救助。政府财政全部承担特困人员的医疗保险个人参保费；政府财政按照每人320元/年的标准承担低保对象的医疗保险个人参保费；政府财政按照每人320元/年的标准，在过渡期内对返贫致贫人口和脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口给予资助医疗保险个人参保费。

（二）实施精准救治，强化疗效保障

一是实施10种大病免费救治。通过创新建立病种遴选、费用支持、按病种付费、招标采购、品质支撑等政策举措，对白内障、儿童先天性心脏病、尿毒症血透等10种大病进行免费救治，并实现长效管理。二是积极推进20种大病专项救治。2017年，出台《城乡贫困人口重大疾病专项救治工作实施方案》，集中、免费救治食管癌、胃癌、白血病等15种大病。将农村建档立卡贫困人口与非建档立卡城市贫困人口统筹纳入救治范围。实施单病种专项救治和定额结算，贫困人口治疗费用报销能达到90%及以上。2018年12月，专项救治的病种新增5种，分别是肝癌、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤，至此，大病救治病种总数扩大到20种。同时，对患有高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢性病贫困人口，加强健康教育，提高健康管理与服务水平。

（三）加强医保基金监管，确保医保制度可持续发展

S县医保部门积极与公安、卫健、民政等部门协作配合，采取日常监管与专项治理相结合，现场稽核与智能监控相结合的方式，对定点医疗机构、定点零售药店实施每年不少于2次的常态化、全覆盖监管，严厉打击欺诈、骗保行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金平稳运行。同时，强化定点医药机构服务协议管理，进一步优化定点医药机构评估办法，将考核结果与医保基金支付挂钩，进一步规范医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗。

（四）提升医保经办管理服务水平

一是提供优质便捷的结算服务。农村居民在定点医院住院治疗，其基本医疗保险、大病保险和医疗救助实现县域内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算、全网络支撑”，县域内定点医疗机构脱贫人口住院看病实行“先诊疗后付费”诊疗服务模式。为更好地落实县域外“三道医疗保障线”结算，S县在医疗保障局大厅设立了县域外一站式结算窗口，整合各部门人员，合署办公，对县域外住院实行“一站式”结算，切实减少群众跑腿垫资。二是异地就医备案、直接结算更快捷。深化“放管服”改革，完善异地就医报销程序，实施更加快捷的电话、网络备案方式，使异地就医患者能够更方便在异地定点医疗机构看病，即时结算报销。取消异地转诊转院医院等级、属性、地域、数量的限制，在异地就医平台已开通的跨省和省内异地就医定点医疗机构，均可作为异地就医转诊转院的医疗机构。三是简化慢性病审批流程，做到合规人群即时应纳尽纳。慢性病申请和审核直接由定点医疗机构组织医生开展“上门式”审批认定服务，对长期外出打工的慢性病患者，通过网络、邮寄等渠道收集慢性病佐证材料并组织认定。对符合条件的慢性病患者及时录入医保信息管理系统，做到“即时审批即时享受”。

三、农村医疗保障的实践困境

基于S县的调查发现，农村医疗保障政策在实施过程中存在“道德风险”现象，导致部分脱贫人口陷入“福利陷阱”。非贫困人口特别是贫困边缘人口的实际补偿比偏低，形成了“悬崖效应”，产生新的社会不公平。对医疗费用合理使用的约束机制不健全，也导致医疗机构缺乏控费动机，易引发过度医疗和“欺诈骗保”，造成了医疗资源的浪费。在医疗费用迅猛增长的背景下，医保基金面临着越来越大的支出压力，政府代缴参保费用以及为脱贫人口购买商业补充保险使得财政的可持续支撑压力大。另外，由于医疗保障线的调整，也带来了管理上和衔接上的不顺畅。

（一）“福利陷阱”导致过度医疗

对脱贫人口来说，住院不区分县内、县外就医；不区分医院层级；不区分目录内、目录外，且报销比例控制在90%以上，但是门诊看病用药政策优惠力度不大，这就使得部分脱贫人口患有小病却要求住院治疗、过度检查、过度用药，甚至“没病装病”。分级诊疗制度“空转”，形成了脱贫人口对医疗保障政策的“福利滥用”现象。有的脱贫人口在外住院发生了高昂的床位费；有的脱贫人口选择超高价值进口医用材料、高价药品；有的脱贫人口做单项检查就能诊断病情，却要做整套医疗检查，反复检查。一些脱贫人口因为医疗保障倾斜政策滋生“等要靠”思想，陷入“福利陷阱”。医保待遇的“福利陷阱”也使贫困家庭子女在面对赡养老人问题时萌生出“甩包袱”的想法。种种不必要的医保资金的消耗加大了医保基金的“穿底”风险。

（二）“悬崖效应”影响医保政策的公平性

实地调查了解到，贫困人口与非贫困人口住院费用报销比例相差30%左右。相同的医院、类似的病情，医疗报销费用相差较大，特别是一些自付费用较多且在异地就医的非贫困患者，实际补偿的差距更大。2020年，S县贫困人员住院实际报销比例大约为92%，但非贫困人员住院实际报销比例大约为53%，相差近40个百分点。从医保基金使用情况来看，2020年，S县16%的贫困人口使用了全县46%的医保基金，贫困人口住院人均医疗费用报销是非贫困人口的2倍左右。

贫困人口与非贫困人口之间的医疗保障政策差距问题（见表1）使贫困人口占用过多的医疗资源，非贫困人口正常的医疗资源被挤占，引起非贫困人口的不满，造成新的社会不公平，容易激发社会矛盾。受访村两委干部普遍反映，很多非贫困人口特别是贫困边缘人口不愿意缴纳医疗保险，认为每年参保缴费标准都在提高，但基本医保的报销比例却没有变。因病致贫后，才被纳入建档立卡贫困人员，但此前发生的医疗费用并不能报销，这都产生保障不足和过度保障的问题，容易使非贫困人口产生不平衡心理。

表1 2020年S县贫困户与非贫困户医保政策差异对比

（三）医疗救助和社会补充保险成为医保体系中的薄弱环节

在过去，医疗救助的对象是城乡低保和特困人员等特殊人群，医疗救助的范围较窄。在脱贫攻坚目标任务完成后5年过渡期内，农村医保政策需要逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚任务的完成，平稳过渡到统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度的普惠性保障。因此，在全面推进乡村振兴过程中，医疗救助需要承担更多的作用。虽然S县已经将医疗救助统一纳入医保局的职能范围，但实施操作过程中还没有将卫生、民政、工会、残联等多家部门分散管理的有关医疗救助的职能有效整合、统一管理，医疗救助政策执行标准、救助对象、救助内容、救助范围、救助限额、救助方式等相关制度安排有待进一步完善。现在的医疗救助对象与过去相比发生变化，低收入人口纳入医疗救助中，使得医疗救助保障线需要花费的资金量更大，面临着越来越大的资金支出压力，而目前县级的医疗救助资金尚不足以兜底。医疗救助作为整个医疗保障体系的托底层，与基本医保、大病保险的衔接机制不通畅，没有充分发挥“托底救急”的功能。

社会补充保险主要包括商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助等。商业健康保险在责任划分、保障范围、保障项目等方面与基本医疗保险、大病保险的衔接不够，容易产生重合，获得的政策支持也有限。另外，商业健康保险对投保人群和投保项目限制较多，报销烦琐，农村居民购买商业保险的意愿低。国家对慈善捐赠和医疗互助的立法、政策支持力度也有限，再加上社会信任环境的缺失，慈善捐赠和医疗互助发展也严重滞后。

（四）医保运行的可持续性支撑难

贫困人员参保个人缴费部分由政府财政全额代缴，且个人缴费金额也在逐年提高。随着贫困人口医疗保障政策的实施，贫困人口住院个人医疗费用支出明显减少，贫困患者原来因经济负担受到抑制的医疗需求得到充分释放，贫困人口平均医疗费用迅猛增长，远远超出缴费标准，很多承办的商业补充保险和大病保险的保险公司亏损严重。亏损的资金一般由县级政府承担一部分。同时，一些地方还设立医疗保障兜底基金，对经过“四道医疗保障线”报销后个人自付比例仍超过10%的贫困患者给予兜底。脱贫县本身贫困人口多，经济发展水平低，属于财政穷县，受访财政相关负责人都表示，逐年扩大的医疗保障扶贫资金投入使得县级财政面临很大压力，2020年后医疗保障扶贫政策的可持续性支撑难。以S县为例，S县2019年按人均250元的标准为55674名贫困人口（含五保、低保及部分双重身份人员）代缴城乡居民基本医疗保险，按人均60元的标准代缴大病保险，按人均480元的标准代缴医疗商业补充保险。负责S县的保险公司每年亏损额，政府也需要承担50%。

（五）医保基金监管难度大

机构改革后，我国各地方医疗保障局已改革组建完毕。但是，新组建的医疗保障局编制有限，业务人员配置不足，特别是医学专业人才严重不足，不能很好地承担繁重的医保经办业务，无法有效承担医保基金监管稽核职责。以S县为例，S县医保局目前仅有工作人员21人,其中医学相关专业人员8人,却承担着全县100多家药店、36家定点医院和800多家卫生诊所的监管工作,此外,还要负责70多万参保对象的业务经办工作，人少事多，工作任务繁重，又缺少经费，工作疲于应付。我国各地方医保、公安、卫健等部门通过建立举报奖励制度、用好现代信息技术、用好第三方力量等，不断加大对欺诈骗取医保基金行为的打击力度、检查力度、曝光力度。但是，由于法律法规缺乏、监管权限等因素的制约，无法对异地医疗机构实施有效监督和稽查。

四、完善农村多层次医疗保障体系的路径

“十四五”规划时期是巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接期。按照党中央设立5年过渡期和严格落实“四个不摘”的要求，农村医疗保障政策基本保持稳定。这就需要紧扣共同富裕这一基本目标，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的发展方针，从筹资机制、保障水平、监管机制、社会参与机制等方面建立以基本医疗保险、大病保险为主体，医疗救助为托底保障，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协调发展的层次分明、有机衔接的农村医疗保障体系（见表2），在保障低收入人口看得上病、看得起病的基础上，也要提升包括低收入人口在内的全体农村居民的医疗保障水平，有效抑制“因病致贫、因病返贫”现象的发生。

表2 农村多层次医疗保障体系

（一）优化调整医保扶贫政策

坚持公平适度的原则，从保费补贴政策、费用报销政策和医疗救助政策三个方面优化调整医保扶贫政策。针对低收入人口内部收入差异较大，对保障对象实行阶梯式定额补贴。对特困人口、低保人口等兜底人群实行全额资助参保；对低保边缘人口、易返贫致贫人口、因病刚性支出较大导致生活出现困难的人口等医保缴费给予一定资助；对实现稳定收入的脱贫人口医保缴费可以不必提供补贴。在落实基本医保、大病保险普惠政策的基础上，通过降低起付线、取消封顶线、减少个人医疗费用支出比例等方式，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口等进行适度倾斜支持，强化医疗救助对这类人群的兜底保障。通过优化调整脱贫攻坚期超常规的医保扶贫政策，使其逐步过渡融入乡村振兴战略，从而缩小不同人群在医疗保障水平上的差距，防止泛福利化倾向，确保不同群体之间的公平性，切实提高群众获得感。

（二）健全严密有力的基金监管机制

医保部门引进具有医疗、会计等专业背景的人才，建立医保部门监管执法队伍。政府通过市场化的力量，如购买专业化第三方力量的服务，对医疗保险基金进行全周期监管，以提高监管的专业度、精准度。出台医疗保障负面清单，对医疗机构和患者的过度医疗行为进行明确约束和规范。强化监管的技术支撑。充分运用医疗大数据、人工智能、区块链等新一代信息技术手段在医保基金智能监管、打击欺诈骗保、异地就医结算、电子病历、费用审核管理和服务中的技术优势，严控看病报销费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效能。通过完善定点医药机构考核评估办法，将考核结果与医保基金支付、医保信用体系挂钩。健全和完善司法、医保、公安、卫健等部门间统筹协调的有效治理机制，形成多方联动、协同共治的工作机制。

（三）补齐医疗救助短板

医疗救助是我国多层次医疗保障体系的重要一环，承担着托底保障困难群众基本医疗需求的功能。对于“医疗支出型贫困”，完善医疗对象识别机制，提高医疗救助对支出型贫困户保障力度，拓展医疗救助的覆盖面。合理拓展医疗救助范围，加大投入力度，提高医疗救助支出在政府医疗保障支出中的比重，将地方财政补贴的商业大病补充医疗保险资金分配到医疗救助，建立医疗救助可持续的筹资增长机制。通过降低起付线、取消封顶线、降低个人医疗费用支付比例、增加合规用药和诊疗目录等相关举措，明确医疗救助与其他医疗保障线的衔接方向，重点解决特困人口等重点群体在基本医保、大病保险目录内医疗费用报销不足与目录外医疗报销不足的问题，避免出现重复保障与保障盲区并存的现象。同时，在保障对象、支付政策、经办服务、监督管理、部门联动、信息共享等方面，完善与其他医疗保障线的衔接机制。

（四）激发社会力量与市场主体活力

遵循“救急救难、公正透明、以收定支、权利义务对等”的原则，通过设立专项基金、搭建互助平台等方式，动员社会组织、企业、个人等社会力量，通过慈善的形式参与医疗保障体系，对患大病医疗费用较高的低收入群体进行集中救助，缓解政府医保资金筹集的压力。政府为社会组织、企业等社会力量提供财政补助、税费减免等优惠政策。同时，需要把慈善捐赠、医疗互助纳入监管体系框架内，建立行业标准和法律规范。充分发挥商业保险在多层次医疗保障体系中的补充作用。鼓励商业保险突破基本医保目录保障范围，开发相应的保险产品，增强商业保险在基本医疗保险目录外的保障力度，促进商业保险与大病保险的衔接力度，减轻超过封顶线的高额费用患者和中低收入大病患者的医疗负担，防范因病致贫、因病返贫风险。同时，加强商业保险政策宣传力度，政府给予相应的参保补贴，增强群众主动投保的内生动力。