应用信息系统促进军队患者合理用药的实践

叶飞强，李世根，周 松，谢少玲，李 平

近年来国家越来越重视军人及军队相关人员就医，不断提高医疗保障范围和标准，更好地维护军人家庭健康权益。《军人及军队相关人员医疗待遇保障暂行规定》已于2022年1月1日开始实施。在提升医疗保障水平的同时，规范合理用药和防止过度检查也势在必行。我院在不断加强药学保障水平的同时，2021年第三季度开始积极应用信息系统和相关制度促进军队患者合理用药，取得较好效果。

1 相关信息系统介绍

1.1 医院信息管理系统(HIS) 信息管理系统为“军卫一号”医院管理系统，信息科工程师可利用HIS随时统计患者处方相关信息，及时为药师提供各种合理用药分析基础数据。

1.2 前置审方系统 前置审方系统为天恒前置审方软件V2.0，该系统内置几百万条审方规则，能让医师和药师实行在线互动实时审方，也可以通过优化规则自动审方。

1.3 抗菌药物及处方点评系统 抗菌药物及处方点评系统为广州医博信息技术有限公司研发的系统，此系统既可作为回顾性分析用药情况的重要数据来源，也可以在医生工作站中进行各种不合理用药情况的提醒。

2 主要措施

2.1 制定相关管理制度 为规范军人及军属就诊，我院制定了《军免患者就医管理规定》，规定医师不得根据患者点药开药，不得无指征开药，不得搭车开药等。每个月初信息科用HIS调取300元以上处方、就诊8次以上或当月超800元人员处方明细；年底调取就诊超100次或当年超1万元人员处方明细，由卫勤处组织临床药师和医院合理用药专家小组人员进行点评，对点评不合理用药处方勒令患者全额退款，并对当事医师进行处罚。

2.2 优化前置审方系统规则 对前置审方系统的规则优化是减少不合理处方发生的重要信息化手段。目前，前置审方系统已被临床广泛使用，普遍反映效果较好。将处方审核工作由事后点评前置到事前干预，使所有处方经药师审核合理通过后才进入划价收费和调配环节，能更有效地保证临床合理用药。当医师开具的处方中出现严重错误时，系统会通过规则设定(表1)进行“刚性”拦截，此类不合理处方无法提交，医师必须修改至合理后，才能提交、打印。而当医师开具的处方中出现不合理情况时，系统会进行“柔性”拦截，提醒医师修改，医师如认同，可修改至合理后再提交、打印，如不认同，需说明理由，并发送至药师端，若药师审核通过，医师可提交、打印。若药师审核不通过，合理用药软件会弹框并强制医师返回修改处方，否则无法进入下一步。

在实践过程中也对临床一些特殊情况进行规则更改，如医院已通过超说明书用药备案，特布他林注射液可用于雾化吸入，芬吗通用于保胎等；其次考虑到军队患者就医比较困难，不能经常到院复诊，对治疗性用药开药时限适当延长，如精神类疾病患者、糖尿病患者、肾病患者、高血压患者等，但最长不超3个月，其他常规疾病用药、非治疗性用药和中成药严格执行《处方管理办法》，避免过度用药。

2.3 药师多角度处方点评 药师每个月还通过调取合理用药监测系统和信息科提供的HIS数据，分析全院各科室和医师药占比、医师开药金额排名、抗菌药物使用情况、药品金额使用排名、军免药品比例排名(单个药品军队和地方收费比例)、军队患者与同科室地方患者次均处方金额对比、各科室处方金额环比和同比排名等，分析各科室和医师处方异动情况。利用合理用药监测系统对合理用药进行监测和干预是目前临床药师常用手段。我院每天随机抽取50张军队患者和军队优惠医疗处方，重点查看符合信息系统正常通过但不符合常理的处方，如<35岁人员开具高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松等其他常见老年心脑血管疾病药品，补充维生素和增强免疫力类药品；重复开具中成药情况，同时开具多病种药品者；有故意加大用法用量嫌疑处方，结合患者既往病历和检验检查结果核实患者用药真实性，以补充筛查前置审方软件不能有效识别的不合理处方。每月将分析结果汇总到医院月讲评会进行讲评，涉及个人处方问题提交医院合理用药管理小组进行评审并按评审结果进行处理。

3 实施效果评价

3.1 评价方法 回顾性分析，随机抽取执行规定前2020年第三季度和执行规定后2021年第三季度各6000张军队患者及军队家属处方进行专项点评分析。比较执行相关干预措施前后的不合理处方发生率，采用SPSS 21.0统计学软件分析。计数资料以率(%)表示，行检验，<0.05为差异有统计学意义。

3.2 结果 使用信息系统干预后门诊不合理处方率为0.9%，显著低于干预前的3.2%(<0.05)；不合理处方中，适应证不合理处方最多，也是使用前后数量减少最多的；干预后，剂型选择、特殊管理药品、联合用药等不合理处方均不再出现(表2)。

4 体 会

通过应用医院信息系统结合药师多角度常态化点评工作制度，使我院军队患者合理用药管理水平得到较大提高，主要体现在以下几方面：(1)医院制定相应制度并下发后，各科室医师高度重视。(2)安装前置审方系统后，严重错误如剂型选择错误、联合用药不合理、有禁忌证处方，以及特殊管理药品的不合理处方大幅减少。前置审方系统结合药师审核的处方审核模式，从源头上将用药错误风险的发生率降至最低，从而保证了患者的用药安全。前置审方系统在药房实际工作中发挥着至关重要的作用，是临床用药的现代化监管手段，不仅加强了药师与各临床科室间的沟通，也充分体现了药师的专业价值。(3)通过医院信息系统提供的相关数据，临床药师可客观地将各种不合理用药情况呈现在医院管理层、科室主任和医师面前，医师更容易接受处罚并改正。(4)促使科室规范超说明书用药，及时将超说明书用药提交医院药事会和伦理委员会进行备案，减少发生医疗风险。

在实施过程中，也存在一些需要不断解决的难题：(1)临床医师经常以各种实际困难进行申诉，如急诊只可开三天处方，容易被患者投诉；有些患者在边远部队需要开长处方，军队患者外出就医比较困难等。(2)医疗需求与现状还存在矛盾问题，因为军队患者是免费就医，部分患者主观上都想用最先进的药，但军队医疗经费有限，无法满足患者的所有需求，只能根据国家医保政策更多使用集采品种和基本药物。(3)药师专业知识有限，在实践过程中，我们深刻觉得药师需要不断提高自身专业知识、拓展知识领域，才能很好地对超常处方进行快速点评和干预。

合理用药信息化管控和干预是将来药学发展的重要方向，相信通过多学科共同努力，做到提前干预、实时监控，动态分析能够逐渐优化用药模式，从而提高患者的用药安全性和合理性。