医保支付方式调节医疗行为的内在机理及实施策略

文/蔡海清

医疗服务市场由公立医院绝对主导的现实背景下，医保支付方式对于调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的影响，客观上会打上深深的时代烙印。

医保部门作为代表参保人员向医疗机构购买医疗服务的第三方购买者，尽可能为参保人员购买高性价比的医疗服务是由其角色定位所决定的当然职责。为达成这一目标，医保部门的一个重要手段就是通过汇聚参保人员的缴费形成医保资金池，并利用由此所产生的强大的集团购买力作为谈判工具，与医疗机构协商明确医疗费用结算方式（又称“支付方式”），从而实现对医疗服务的战略性购买。在这一过程中，支付方式客观上会影响医疗机构的医疗服务行为供给，所以才有“医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆”这么一说。

那么，医保支付方式是如何影响医疗服务行为的呢？或者说，医保支付方式调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的作用机理是什么？在公立医疗机构主导医疗服务市场的现实背景下，对医保支付方式的作用发挥有什么样的影响？医保部门又应当如何应对？本文试图一探究竟。

医疗付费方式调节医疗行为的内在机理

在疾病诊治过程中所发生的医疗费用以一种什么样的方式进行结算，也即医疗费用的支付方式（或称“医疗付费方式”），在不同时代、不同社会、不同国家各有不同，相应地，医生提供医疗服务的方式也各不相同。

在前工业社会，由于人类对包括自身在内的主客观世界的认识程度有限，对许多疾病的发病原因和内在机理了解不深、认识不足，医学技术水平低下，治疗手段不多，疾病治疗的范围有限、费用不高，医疗费用的支出风险较低。相应地，当时的生产力水平普遍低下，社会财富和家庭收入普遍不高，对医疗服务的有效需求普遍不足，客观上也制约了医疗行业的发展，医疗产业难成规模。这一时期，疾病诊治的主要方式是由医生负责检查、诊断和治疗的全过程，提供“一对一作坊式”医疗服务。由于医生与患者之间存在着严重的信息不对称，在医疗费用的收取问题上医生掌握着绝对的话语权，通常的情况是：对穷人少收费甚至不收费，对富人则是高收费。虽然说，为两者所提供的医疗服务，在内容和形式上会有所差别，但丝毫也不会影响到医生由此获得一系列赞誉，比如：称医生是医者仁心，提供医疗服务是治病救人、悬壶济世，如此等等，不一而足。当然，我们毫不怀疑医生们的高尚品德和仁爱之心，但实事求是地说，实施差别定价的行为本身不失为是一种市场营销策略：穷人低收费甚至免费，可以获得良好的市场口碑，吸引更多的患者，从而有效占领并不断拓展市场；而对富人收取高费用，则可以保证医疗服务供给的可持续，从而形成了事实上的、由医生主导的医疗费用统筹调剂机制。

随着人类对主客观世界认识程度的不断深入，科学技术水平不断提高，家庭作坊式手工业被机器大工业所取代，出现了近代产业队伍和以分工协作为特征的企业工厂，人类开始步入工业化社会，与此同时，由于工厂的工作环境恶劣，流行性疾病和工伤事故频发，人类的疾病风险也与日俱增。另一方面，则是工人的工资收入普遍较低，无力承担日逐增多的大额医疗费用，于是许多地方的工人就自发组织起来开展互助救济行动，通过筹集一部分资金，用于支付生病工友的医疗费用。但这种形式并不稳定，覆盖范围小且风险抵御能力差。随着产业工人数量的激增，一方面是为了维持劳动力的再生产，另一方面则是为了缓和日益紧张的劳资关系，客观上迫切需要建立一种新型的、更加稳固的医疗保障制度。

于是，不同的国家和地区、在不同的时期、根据各自不同的经济社会实际情况，陆续建立了模式各异的医疗保险制度。其制度模式大致可分为如下四种，分别是：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式。

我国在改革开放前，医疗保障制度实行国家—单位保障模式。改革开放后，我国由计划经济体制转换为市场经济体制，原制度所赖以存在的经济体制基础已不存在，必须由新的医疗保障制度替代。新型医疗保障制度客观上要求独立于用人单位之外，并实行社会化管理，这是适应我国市场经济体制改革的发展需要。相应地，医疗保障责任也就从过去由国家和单位完全承担转变为由国家、单位、社会和个人分担，从制度的可持续发展角度来讲，也就要求制度具有公平与效率相统一、权利与义务相对等、互助与自助相结合的内在特征和品质。于是，我国参照德国的社会医疗保险制度模式，结合我国实际情况，全面建立起覆盖全民、“社会统筹与个人账户相结合”的国家—社会医疗保障制度，并由医保部门代表参保人员向医疗机构按照双方经协商确定的医保支付方式购买医疗服务。

医保部门为了提高医保基金使用效能、为参保人员获得高性价比的医疗服务以及保证医保制度运行的可持续，往往会基于一定时期内医保基金的收入总额对医保基金支出实行总额控制，确保医保基金收支大体平衡、制度运行可持续。同时，根据不同的医疗服务场景，明确不同的支付方式。比如：对诊疗明晰、临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病，采用按单一病种付费的方式；针对门诊所提供的基本医疗服务标准比较接近，且同一类型的医疗机构的门诊技术服务水平相差不大的特点，往往在开展门诊医疗费用社会统筹的地区实行按人头付费的方式；对一些治疗周期较长、每天的治疗费用相对固定或波动不大的慢性病、精神病等专科医疗费用，则实行按床日付费；等等。

尽管医保支付方式多样，但本质上还是对定点医疗机构所提供的医疗服务进行的一种医保基金分配方式。目前，在各地的具体实践中，基本上都是结合当地实际，在医保基金总额控制的基础上，实行不同支付方式的优化组合，全面推行以按病种（包括DRGs、DIP）付费为主的多元复合式医保支付方式，最大限度发挥医保基金以价值为导向的战略性购买医疗服务的作用和效能。

尽管医保支付方式多样，但本质上还是对定点医疗机构所提供的医疗服务进行的一种医保基金分配方式。

站在定点医疗机构的角度来说，正是因为认识到医保支付方式的本质是医保基金的分配方式，各定点医疗机构为争取自身利益最大化。理性的选择必然是，针对不同的支付方式，进行不同的医疗资源配置，并提供有针对性的医疗服务行为，以获取更多的医保基金份额。这就是医保基金支付方式（或称“付费方式”）调整医疗服务行为、引导医疗资源配置的内在机理。

公立医院主导医疗市场对医保支付方式的影响

目前，我国的医疗服务市场有着如下两个方面的显著特征。

一是公立医院在我国目前的医疗服务市场中占据着绝对的主导地位。根据《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》发布的数据显示，2020年，（我国）公立医院诊疗人次27.9亿（占医院总数的84.0%），民营医院5.3亿（占医院总数的16.0%）；入院人数中，医院18352万人（占79.7%），基层医疗卫生机构3707万人（占16.1%），其他医疗机构954万人（占4.1%）。其中：公立医院入院人数14835万人（占医院总数的80.8%），民营医院3517万人（占医院总数的19.2%）。据此计算，公立医院入院人数占全部医院入院人数的64.4%。

二是公立医院的行政色彩依然明显。尽管2009年3月17日，中共中央、国务院就在《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中明确提出，医药卫生体制改革坚持“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，并要求“落实公立医院独立法人地位”。

随后，在一系列法规政策文件中，对深化公立医院综合改革、落实公立医院独立法人地位、建设现代医院管理制度等方面，均提出了不同程度的要求和规定。特别是2017年7月14日，国务院在《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）中明确提出，“合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理”，“公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配……可以探索实行目标年薪制和协议薪酬”。

但从现实情况来看，按照上述政策所规划的公立医院改革的进展情况并不尽如人意。作为构成现代医院管理制度的三大要素——经营自主权、用人自主权和收入分配自主权并没有真正落实到位，医院的经营范围、运行方式、管理模式都受到诸多限制，医务人员难进难出的状况依然如故，医务人员的工资分配依然沿用事业单位工作人员薪酬管理办法，公立医院、特别是高等级公立医院医务人员的实际收入中高于工资收入的很大一部分都只能靠以打政策“擦边球”的方式获取，游走在法律法规政策的灰色地带。面对公立医院名义上的法人——公立医院院长的“三大自主权”缺失情境，朱恒鹏坦言，“公立医院院长没有这些权力，也不能赋予他们这些权力。这就使得院长即便有能力、有动力进行精细化管理，也没有权力这样做。直到今天，公立医院也没有能够实现‘管办分开、政事分开’，治理结构还是行政主导型的，院长的选拔与任命还是行政方式”，公立医院的行政化特质十分明显。

当前，在我国医疗服务市场由公立医院绝对主导的现实背景下，医保支付方式对于调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的影响，客观上会打上深深的时代烙印，从而有着鲜明的中国特色。这体现在公立医院及其医生身上，各有着不同的特点。

首先，公立医院对医保支付方式的主观重视程度要远高于医保管理协议。公立医院在医疗服务市场上的垄断地位决定了医保定点机构服务管理协议对公立医院的医疗服务行为约束力明显不足，医保部门不可能以取消定点的方式对其违法违规违约行为进行处罚，而只能代之以扣款和罚款的形式。但单纯的扣款和罚款，不足以让违法违规违约的公立医院伤筋动骨，甚至难以伤其皮毛。而在全民医保的现实背景下，医保基金的分配份额在公立医院的收入占比中越来越高，而医保部门在通过医保支付方式进行医疗服务购买的同时，以一种事前约定的形式决定着医保基金的分配份额。所以，在主观认识上，公立医院对医保支付方式的重视程度普遍要远高于医保协议。

其次，公立医院对医保支付方式反应的行为表现更多停留在技术应对层面上。目前，医保部门正在着力推行在总额预算基础上的、以按病种付费为主的、多元复合式医保支付方式改革，目的是通过医保支付方式的指引，助推医院进行精细化管理，降低医疗服务成本，实现价值医疗，从而提升医院管理服务品质。但是由于目前公立医院的现代医院管理体制改革尚未破题，正如朱恒鹏所言，院长没有实现专业化和职业化的能力，缺乏精细化管理的知识和经验，不知道如何在整个医院层面实施精细化管理。同时，由于激励约束机制扭曲，公立医院院长的最优选择是个人管理负担最小化。所以，在现实中应对医保支付方式的行为表现，更多停留在技术层面上。最突出的表现就是，将按照医保支付方式所确定的医疗费用控制指标简单地分解为医务人员对每个参保患者的待遇控制指标，如：将按病种付费演变成对医生治疗某一病种的限额指标，将医保门诊慢特病的年度人均限额标准等同于慢病患者的个人待遇标准，将总额控制层层分解为科室甚至医生个人控制指标，等等，使得医保支付方式的管控作用在实际执行中受到羁绊，调节和引导功能不断衰减。

首先，心理上对打包式医保支付方式表现为排斥。医生作为医疗服务的具体提供者和主导者，在对患者疾病的医疗信息占有方面拥有着绝对的话语权，处于不容置疑的垄断地位。因此，对医生群体而言，根据不同患者的个体差异、由他们自主选择包括处方用药在内的不同的诊疗方式，被认为是作为医生这一职业的天然权力。而实行打包式医保支付方式，在他们看来是对其医疗行为的限制和约束、甚至是管控，特别是公立医院将医保指标层层分解的简单粗暴的管理方式更加深化了他们对此的印象。因此，他们对打包式医保支付方式在心理上是排斥的，最起码是不认可。

其次，根据医保支付方式主动调整医疗行为的动力不足。从目前的情况来看，公立医院医务人员的事业单位工作人员身份，决定了他们与医院之间的关系不仅仅只是单纯的劳动契约关系，还多了一层行政隶属甚至是依附关系，执行的是事业工作人员薪酬分配制度。

虽然说，与民营医院相比，在能力提升、职级晋升、事业发展等方面，公立医院可以为他们提供更多的机会，但是，在政府规定的工资收入方面，由于执行的是统一的事业单位工作人员薪酬制度，与个人的实际贡献和技术水平并没有太多的直接关联。因此，光从工资单上的收入（而不是实际收入）来看，许多医务人员的技术劳务价值实际上被低估了。过去，由于允许药品和医用耗材等价格在采购价基础上进行加层（这是政策允许的明扣），为了实现医院收益的最大化，医院的最佳策略自然是使用高值药品和耗材以获取尽可能多的加价收益。与此同时，由于医生也可能从中获得由医药代表给予的使用药品和医用耗材的回扣，从而保证了医生的行为目标与医院的价值追求是相一致的，也就是说两者形成了一种正向激励。正因为如此，在过去相当长的一段时间里，医院方面，以药（耗材）养医、过度检查、过度医疗的现象十分普遍；而医生方面，则是收受红包、接受回扣的情况大行其道、屡见不鲜、见怪不怪。

而实行打包式医保支付方式，特别是在实行药品和医用耗材集中带量采购以后，药品和医用耗材的使用不再是医院的利润点，而是成了成本项。医院的最优策略选择显然是在保证基本的医疗服务质量前提下，努力压缩成本，以提高利润。也即是在客观上要求进一步规范医疗服务行为，降低药品和医用耗材的虚高价格，从而提升医疗服务的性价比，实现价值医疗。说到底，就是要挤压医务人员获取不当收入的谋利空间。但在集中带量采购的药品和耗材还只是其中一小部分的情况下，医生依然可以通过收受暗扣的形式获取工资外收入（在国家不断加大打击欺诈骗保的高压态势下，可能情况会有所收敛。一旦放松，很难说不会故态复萌甚至变本加厉），医生的行为表现与医院的目标追求显然是不一致的，医生的最优选择还是通过多用药（耗材）和多检查，来获取尽可能多的个人收益。在目前公立医院薪酬制度改革和医疗服务价格改革并没有完全到位并真正取得成效的情况下，公立医院的医生主动根据医保支付方式调整医疗服务行为的动力明显不足，更多的是与医保部门进行行为博弈，玩“猫抓老鼠”的游戏。

发挥医保支付方式引导作用的实施策略

在现阶段，医保支付方式要真正发挥其调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的功能作用，离不开相关配套政策的支持和配合。具体来说：

一是实现药品和医用耗材集中带量采购工作的常态化、制度化和规范化。不断扩大集中带量采购范围，努力实现“应采尽采”，让更多的药品和医用耗材回归到合理的市场价格区间上来，让药品和医用耗材只是构成医疗服务的成本因素，而不是其利润来源。

二是持续强化医保基金监管工作。基于公立医院在医疗市场上占据着绝对主导地位的客观现实，为了有效规范公立医院的医疗服务行为，医保部门除了根据医保基金监管的相关法律法规，对公立医院违法违规违约医疗行为，施以协议扣款和行政罚款的惩罚性措施、并形成威慑外，还可以根据国务院在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）中“将监管对象由医疗机构延伸至医务人员”的规定，对违规医生采取如下举措，即：根据医生的违规性质和造成后果的严重程度，限制或取消其医保医生资格，也就是让违规医生在一段时间里，甚至是永远不再拥有医保处方权或者其医疗行为不再纳入医保报销范围。

三是全面启动公立医疗机构医疗服务价格改革。进一步理顺公立医疗机构的医疗价格构成关系，规范公立医疗机构医疗服务价格项目管理，同时做好与医保支付政策的协同，从而让公立医疗机构的医疗服务价格真正适配医务人员的技术劳务价值，或者说能够体现医疗服务中所内含的医疗技术含量。

四是深化公立医疗机构薪酬制度改革。在全面落实公立医疗机构的内部分配自主权的基础上，结合我国实际，建立适应我国医疗行业特点的公立医疗机构薪酬制度，统筹兼顾劳动、知识、技术、管理等要素贡献，实现医务人员的工资收入与岗位职责、工作业绩、实际贡献相联系，并与工作量、服务质量、医德医风等相挂钩，让医务人员的技术劳务价值和实际贡献在收入分配中得到具体体现，从而充分调动医务人员的工作积极性和主动性，让医务人员的医疗行为与医保支付方式的目标指向同频共振，相向而行。