扩张型心肌病患者心率变异性及左心室重构与室性心律失常的关系△

梁见弟，叶继亮，姚永钊，李晓媚

（东莞市人民医院心血管内科，广东东莞 523000）

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）的常见致死原因为充血性心力衰竭，此外，室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）亦是导致DCM患者猝死的重要原因［1］。DCM 患者VA 的发生常无明显症状，但可导致患者死亡等不良预后［2］。对DCM 患者VA 的防治是其治疗干预的重要环节。DCM 患者中出现VA 则其心率变异性（heart rate variability，HRV）指标可出现明显降低，而DCM 患者的左心室重构和心功能亦被证实与VA相关［3-4］。因此，DCM 患者的左心室重构和HRV 变化监测可能有助于早期评估其VA 的发生。本研究回顾性分析80例DCM 患者的临床资料，比较DCM 患者中有VA 患者和无VA 患者的左心室重构和HRV指标，并分析了其左心室重构和HRV 指标对VA的影响，可为DCM 患者VA 防治及心血管预后评估干预提供参考指标，结果现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月至2017 年12 月东莞市人民医院连续收治的DCM 患者80例（DCM 组）的临床资料。纳入标准：患者均符合1983 年世界卫生组织和国际心脏病学会（World Health Organi⁃zation and International Society for Federation of Car⁃diology，WHO/ISFC）DCM 相关诊断标准［5］，年龄均在20 岁以上，性别不限，均为首次确诊DCM。排除标准：排除合并甲状腺功能异常、心包积液、其他心肌病、器质性心脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、电解质紊乱、心房颤动、心房扑动、糖尿病等病症患者。根据DCM 患者入院首次接受的24 h 动态心电图检查结果，按VA 发生情况，将DCM 患者80例分为VA 亚组（n=25）和非VA 亚组（n=55）。并回顾性选取同期体检正常者30 名的临床资料为对照。

1.2 观察指标

患者均门诊或电话随访至死亡或随访截止时间2020年8月31日，每半年随访1次，无患者失访。收集DCM 组两个亚组患者入院24 h 内的美国心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级及随访期间心血管事件（急性心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死）发生率。收集3 组研究对象24 h 全部正常心动周期的标准差（standard deviation of all normal cardiac cycles，SDNN）、每5 min RR 间期标准差（standard deviation of RR intervals every 5 min，SDANN）、差值均方根（root mean square of difference，RMSSD）、相邻RR间期相差大于50 ms计数占总窦性心博的百分比（the percentage of counts in total sinus beats between adjacent RR intervals of more than 50 ms，PNN50）、低频段功率（low-fre⁃quency power，LF），高频段功率（high frequency power，HF）等HRV 指标，并收集3 组患者的左心室舒张末期容积（left ventricular diastolic volume，LVEDV）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室短轴缩短率（left ventricu⁃lar short axis shortening rate，FS%）等左心室重构相关指标。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0 软件进行数据的统计学分析。计量资料均符合正态分布，以（）表示，两组计量资料比较采用t检验，多组计量资料比较采用方差分析并通过SNK-q对结果差异有统计学意义的指标进行进一步两两比较。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用卡方（χ2）检验。采用后退法进行变量筛选，并通过线性回归分析模型对因素分析筛选影响因素，并分析DCM 患者VA与心血管事件的关系。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 扩张型心肌病组和对照组研究对象的基线资料比较

DCM 组和对照组研究对象性别［（45/80）vs.（17/30），χ2=0.002，P=0.969］及吸烟者比例［53.75%（43/80）vs.53.33%（16/30），χ2=0.002，P=0.969］比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其他基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 DCM 组和对照组研究对象基线资料比较 ［］

表1 DCM 组和对照组研究对象基线资料比较 ［］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 室性心律失常亚组和非室性心律失常亚组患者心功能及心血管事件发生率比较

VA 亚组患者NYHA 分级为Ⅲ级的患者比例和心血管事件发生率均高于非VA 亚组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 VA 亚组和非VA 亚组患者心功能分级及心血管事件发生率比较 ［n（%）］

2.3 3 组研究对象心率变异指标比较

3 组研究对象各HRV 指标比较，对照组最高，其次为非VA 亚组患者，VA 亚组患者最低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3 组研究对象各HRV 指标比较 ［］

表3 3 组研究对象各HRV 指标比较 ［］

注：与对照组比较，*P＜0.05，与非VA 亚组比较，1）*P＜0.05

2.4 3 组研究对象左心室重构指标比较

3 组研究对象LVEF 和FS%比较，对照组最高，其次为非VA 亚组患者，VA 亚组患者最低，差异有统计学意义（P＜0.05）；3 组研究对象LVEDV比较，对照组最小，其次为非VA 亚组患者，VA 亚组患者最大，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3 组研究对象左心室重构指标比较 ［］

表4 3 组研究对象左心室重构指标比较 ［］

注：与对照组比较，*P＜0.05，与非VA 组比较，1）*P＜0.05

2.5 线性回归分析结果

线性回归分析结果显示，HRV、LVEF、FS%、LVEDV为DCM患者VA发生的影响因素（P＜0.05），见表5 和表6。

表5 自变量赋值

表6 HRV、左心室重构指标对DCM 患者VA 发生影响的线性回归分析结果

3 讨论

本研究回顾性分析了DCM 患者的左心室重构情况、心功能和预后状况，结果显示，DCM 患者的LVEDV 较高，而FS%和LVEF 较低，多数患者为NYHA 心功能Ⅱ级或Ⅲ级，其患者左心室重构明显，且心功能已受到明显的影响，且约10%的患者在随访期间出现了急性心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死等不良心血管事件，预后情况较差。本文的DCM 患者的左心室重构情况、心功能和预后状况与前人研究一致，均证实DCM 由于起病隐匿、早期没有明显的症状和体征，导致早期诊治困难和入院治疗患者多数心功能已受到了明显的影响，患者主要表现为心室重构如双心室或者左心室心腔扩大以及收缩功能出现障碍，部分患者甚至可进一步发展为充血性心力衰竭而导致心源性猝死等不良预后的发生［6-7］。DCM 是常见的心肌病类型，可发生于任何年龄人群，多发生于约40 岁的青壮年，男性患者多于女性患者，发病率目前为4/10 万～8/1 万例，且发病率有增加的趋势［8-9］。加之DCM 可能导致患者心室重构、心功能受损和不良预后情况，对DCM 患者的有效干预以改善其心室重构、心功能和预后情况十分必要。

本研究亦关注了DCM 患者的VA 发生状况，结果显示，DCM 患者中约45%可存在不同程度的VA。而前人研究已表明VA 也是导致DCM 患者猝死的重要原因之一［10-11］。DCM 患者可存在低血钾等电解质紊乱状况、神经内分泌系统的异常激活现象、心肌细胞肥大变形等，可导致心肌细胞的变性坏死以及心肌纤维化，从而引起心腔结构重构和心脏扩大，与此同时患者的心肌局部电生理活动以及传导功能紊乱，从而引发VA，DCM 和VA两者可互为因果而加剧病情进展，导致患者的病情复杂难治，尤其是严重室性或室上性心动过速时患者血流动力学可出现明显异常而加重病情，甚至引发心室颤动、停搏致死等不良预后的发生［12-14］。因此，对DCM 并发VA 进行防治对改善患者预后情况具有重要意义。

HRV 与心律失常密切相关，如王元明等［15］的研究中心律失常患者HRV 和心功能降低，而通过有效治疗可改善患者的HRV 和心功能。且HRV在心脏猝死以及心律失常恶性程度判断中的应用较多，如陈文璐等［16］的研究认为HRV 和急性心肌梗死患者的VA 发生情况密切相关且具有一定的价值；而陈向阳［17］的研究中发现HRV 降低与DCM患者不良预后及恶性VA的出现均密切相关。为进一步探明HRV 在心律失常恶性程度判断中的应用价值，本研究结果显示，相对于未发生VA 的患者，合并VA 患者的NYHA 心功能分级为Ⅲ级的患者比例和心血管事件发生率均较高，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、LF、HF 等HRV 时域指标和频域指标，LVEF 和FS%均有不同程度的降低，LVEDV有不同程度的升高，提示左心室重构和HRV 均与VA 和心血管预后等可能相关。进一步的线性回归分析结果证实了HRV、LVEF、FS%、LVEDV 等均可影响DCM 患者VA 发生状况，低HRV、LVEF、FS%和高LVEDV 提示患者VA 具有一定的发生风险需加强相关监测和积极进行VA 早期诊治。HRV 作为心脏自主神经活动量化指标，在DCM 进展及其心室重构进展引发交感神经张力增加时，其交感神经活性变化指标SDNN、交感神经张力变化指标SDANN、神经张力变化敏感指标PNN50、总自主神经（交感神经占优势）作用指标LF 等HRV 指标随之降低，而心室重构、交感神经张力增加、心肌负荷增加及代谢障碍等为DCM 患者VA 的重要病理生理学基础，因此，HRV 和心室重构指标变化可能影响DCM 患者VA 的发生、发展，且可能用于其VA 发生风险评估。李军朋等［18］的研究表明，通过采取措施改善心功能及心率变异有助于减少患者心脏不良事件的发生。因此，对DCM 患者左心室重构和HRV 情况的监测有助于早期发现其VA 发生风险，为其进一步早期诊治提供依据，从而减少VA 相关不良心血管事件的发生，改善患者预后情况。

综上所述，DCM 患者的HRV 及左心室重构状况均可影响VA，而VA 的发生可能导致不良心血管事件风险的增加，HRV 及左心室重构指标监测可能作为DCM 患者VA 及不良心血管预后风险评估的参考指标。