论耳聋治肺

文/徐睿翔

耳聋既可以作为一种患者的自觉症状，又可以作为一种单独的疾病，是指不同程度的听力减退，轻者听音不清，重者甚至完全丧失听力。中医学早在先秦时代就有了耳聋相关的记载。《左传·僖公二十四年》记载“耳不听五声为聋”，体现了我国古代人民对耳聋的认识。由于肾开窍于耳，肝胆经络循行于耳，许多医家从肾、肝胆着手论治耳聋。但其实早在《黄帝内经》中，就已经论述了肺与耳聋的联系。《素问·脏气法时论》曰“肺病者，虚则少气不能报息，耳聋嗌干”指出若肺金受邪，会导致耳聋。后世医家也有相关论述，如：刘完素在《素问病机气宜保命集》中说：“耳者，盖非一也，以窍言之是水也，以声言之金也，以经言之，手足少阳俱会其中也。有从内不能听者，主也，有从外不能入者，经也……假令耳聋者，肾也，何谓治肺？肺主声。”更是首创了耳聋治肺的理论。本文从生理病理、基本证型、治则治法、临床治疗等几方面对此进行论证。

1 生理病理基础

1.1 经络

肺的经络入耳，《内经》记载：“手太阴之络会于耳中”，《灵枢·口问》进一步论述道：“耳者，宗脉之所聚也。”《素问·缪刺论篇》曰：“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络、此五络皆会于耳中。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰：“十二经脉，三百六十五络……其别气走于耳而为听。”说明耳窃听声的功能与经络密切相关。《温热经纬》也有进一步发挥：“肺经之结穴在耳中，名曰茏葱，专主乎听。”对此，干祖望认为，“听”是指耳的功能，“茏葱”则指的是肺经的经络之气。

1.2 肺开窍于鼻

《灵枢·刺节真邪篇》曰：“刺邪以手坚按其两鼻窍而疾偃其声，必应于针也。”清代的张志聪注释道：“朦者，耳无所闻，上窍之不通也。以手坚按其两鼻窍，而疾偃其声，必应其耳中之针，是耳窍与鼻窍口窍之相通也。”现代解剖证明，耳与鼻通过咽鼓管相连通，以维持耳内压力的正常。若咽鼓管闭塞，耳内形成负压，毛细血管的通透性增加，液体渗出，则可能导致分泌性中耳炎，继而导致患者听力下降。

1.3 肺主气

《素问·藏气法时论》曰：“肺病者……虚则少气，不能报息，耳聋嗌干。”说明肺气虚损会导致耳聋。《杂病源流犀烛》一针见血地指出：“盖肺主气，一身之气贯于耳，故能为听。”只有肺气充足，才能维持耳正常的生理功能。王肯堂在《证治准绳·杂病》中说：“耳聋，少气嗌干者，为肺虚……肺虚则少气不能报息，耳聋嗌干……耳者，宗气也，肺气不行，故聋也。”不仅论证了肺气虚所致的耳聋，还进一步提出了肺气不行之耳聋。顾世澄在《疡医大全·耳聋门主论》中说：“耳聋因于气闭者，有因怒伤及肝，痰因于火，或一时卒中，或久病气虚，故耳聋及鸣者，所主宜舒郁调血，用导引宣通之法。”不仅补充了王肯堂关于气郁耳聋的观点，还提出了治则治法。刘河间作为首个明确提出耳聋治肺的医家，在其著作中论述道：“人之眼耳鼻舌身意识神，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能用也。若目无所见，耳无所闻，鼻无所臭，舌不知味肠不能渗泄者，悉由……不能升降出入之故也。”指出耳的听音功能与气机的升降出入密切相关。尤在泾在《医学读书记》中曰：“古云耳聋治肺，肺主声，鼻塞治心，心主臭，愚谓耳聋治肺者，自是肺经风热、痰涎闭郁之证，肺之络会于耳中，其气不通，故令耳聋。故宜治其肺，使气行则聋愈。”此言记对前人的观点进行了精妙的总结。

1.4 金水相生

《难经·四十难》言：“肾者，北方水也，水生于申，申者西方金，金者肺，肺主声，故令耳闻声。”最早论述了金水相生与耳的关系。李东垣在《脾胃论》中也提出：“耳者上通天气，肾之窍也，乃肾之体而肺之用。”所谓的“用”指发挥功能的基础，说明耳窍的听觉功能实根于肺。沈金鳌也在《杂病源流犀烛·卷二十三·耳病源流》中提出：“然肾窍于耳，所以聪听，实因水生于金。”指出虽然耳为肾之窍，但要发挥正常功能，仍需要肺的帮助，其论述不可谓不精炼。

2 近现代医家观点

干祖望老中医认为，多数耳聋与肺功能异常有关。“耳聋诸症，但凡有肺卫表证者，均宜宣邪外达”，进而将耳聋分为肺气失宣、肺失肃降和肺气不足三种类型，分别采取宣通肺窍、宣肺化痰、培土生金的治疗方法。邱美和独具创意地提出了“三部三脏”论治耳病的观点，将中耳疾病归属于肺，在治疗急慢性中耳炎时采取宣肺行气、清热利水的方法，取得了较好的疗效。陈正平将耳聋的病机分为肺失宣肃、肺气不足两个方面，认为虽然可能因为患者体质、病程长短等的不同产生许多变证，甚至兼杂其他脏腑，但治疗的重点仍是恢复肺气的宣发与肃降。

3 主要证型

3.1 邪阻耳窍

外感风寒或风热邪气，外邪闭阻于耳窍，导致气机不得通畅、清气不能上升、浊气不能下降，轻则耳胀、耳闭，重则导致痰湿水邪滞留，耳中流脓。主要症状有：自觉耳中轰鸣作响，自声增强、听力减退，耳内镜可见鼓膜内陷，若有渗出或积脓则可见液平面；兼有咳嗽，若感受风寒邪气，则痰色白、质地清稀、鼻塞流清涕、舌苔薄白、脉浮紧；若是风热邪气，则流涕色黄、质地黏稠，咯黄色痰，苔黄腻，脉弦滑或濡数。

3.2 内浊阻肺

因外感后失治误治，外邪入里，随邪气性质、患者体质、病程长短、发病季节而演变为痰湿阻滞、痰热郁肺等不同证型，但总体仍是由于各种病理产物郁阻肺部，肺失宣降。主要症状有：听力减退，自听或可增强，鼓膜内陷较为明显，可见液平面，甚至可见鼓膜破损，脓液流出；咳嗽咳痰，若从热化，则痰色黄黏稠，舌苔黄腻，脉弦滑；若是痰湿阻滞，则痰白量多，苔白厚腻，脉滑或濡。

3.3 肺气虚弱

平素体质虚弱，容易感冒，常常自觉少气乏力，或因大病初愈、术后产后等原因导致肺气不足，自觉耳胀、耳鸣，听力下降，耳内镜见鼓膜内陷、浑浊，久病不愈者或可出现钙化斑沉积，鼓室积液多清稀透亮，兼见咳嗽无力，咯痰色白清稀，短气疲乏，舌苔薄白，脉细弱无力。

4 治疗原则

最基本的治疗原则是恢复肺气的宣发与肃降功能。李梴在《医学入门》中指出：“凡治聋，必先调气开郁。”只有肺气宣降有序、气机调畅通达，耳窍才能通畅。明朝的《奇效良方》中强调：“欲以开发玄府而后耳中瘀滞通泄，凡治聋者，适其所宜。”故宜使用宣通开窍的药物，使郁闭的经气重新恢复通畅，耳窃听音辨声的功能才能正常发挥。部分患者除了肺气不通之外，由于耳聋反复发作或耳聋日久，尚兼有肺气虚，故治疗时还应该注意宣肺与补肺相结合。此外，肺气充盛，卫外功能得以发挥，则患者就不易感受外邪，也能减少耳聋的发生。在宣、补的基础上，根据患者的症状和体征，四诊合参，结合影像学和实验室检查等结果，辩证选用温、清、泻、和等手法治疗，可获得较为理想的疗效。

5 辨证论治

5.1 邪阻耳窍

宜采用宣肺散邪法。若患者外感风寒邪气，应当宣肺散寒，常用三拗汤加减。三拗汤出自宋朝《惠民和剂局方》，方中麻黄专疏肺郁，宣散气机，是开宣肺气的要药，不去根节，既可宣肺散寒，又使发中有收，不至于发散太过；杏仁不去皮、尖，散中有涩，敛降肺气；甘草协调诸药，共奏散寒宣肺、通窍散邪之功。若是外感风热邪气，宜辛凉宣肺，可选用银翘散加减。银翘散为吴鞠通创立，方中金银花、连翘辛凉轻宣，宣透外邪；薄荷、牛蒡子辛凉清热；荆芥穗、淡豆豉辛凉解表；桔梗、竹叶、芦根清热散邪；甘草协调诸药，共奏辛凉解表、宣散风热之功。

5.2 内浊阻肺

宜采用宣肺化痰法。若是肺热壅盛，可清化热痰，代表方为麻杏甘石汤。方中麻黄宣肺利水；石膏清泄肺热，同时制约麻黄；杏仁降气止咳；甘草调和诸药，可宣肺气、清肺热，耳聋自愈。若患者痰湿阻滞，宜化痰开窍，方用二陈汤。二陈汤亦是出自《太平惠民和剂局方》，方中半夏燥湿化痰，和胃止呕；橘红行气，使痰随气行；茯苓、甘草健脾渗湿，以消生痰之源；煎加生姜，既制半夏之毒，又协同半夏、橘红和胃祛痰；少用乌梅，散中有收，使其不致辛散太过。诸药合用，共奏宣肺化痰之功。

5.3 肺气虚弱

宜采用益气补肺法。可选用阳和汤加减。阳和汤出自《外科全生集》，方中重用熟地补血养阴；鹿角胶生血益精；姜炭、肉桂温脾助阳；白芥子消痰散结；麻黄宣肺；甘草和诸药而用，犹如离照当空，阴霾四散，耳聋自愈。

6 病案举隅

病案一：厍某某，女，24岁，初诊时间为2021年2月6日，双耳听力下降，右耳重于左耳。就诊6天前雪天骑摩托车后出现头痛鼻塞，伴流涕咳嗽、恶寒，无发热，咽部疼痛，自服抗病毒颗粒后，咽部疼痛好转。就诊1天前出现双耳听音不清，伴耳闷，听音如隔薄膜，继而出现耳鸣，恍如雷声，昼轻夜重，纳可，眠差，二便正常，舌淡红，苔白略厚，脉稍滑。查体见双侧外耳道无异常分泌物，右侧鼓膜略内陷，光锥缩短；咽部无明显异常；双鼻甲肿大，分泌物增多。电测听右耳27db，声导抗见，B型曲线（鼓室积液）。辨证为风寒束肺，治宜宣肺疏风散寒。拟用三拗汤加减，具体方药如下：麻黄6 g、杏仁10 g、柴胡10g、薄荷6g、白芷6g、辛夷6g、石菖蒲6g、甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，一日3次。另予院内制剂鼻塞通滴鼻，每次1~2滴，每日3次。二诊时间为2021年2月14日，自述听力明显好转，耳中胀闷感消失，白天耳鸣消失，但夜间偶有轻微耳鸣，纳可，眠仍差，二便调，舌淡红，苔薄白。嘱患者按原方3剂服用，2日1剂，每日2服，继续滴鼻。半年后随访，患者病瘥，再未出现耳鸣耳聋。

此例患者因外感风寒邪气，累及肺卫、祸及咽喉，故出现恶寒头痛等外感表证，且伴有咽喉疼痛，虽自服药物，但仍未能完全祛除邪气，余邪停于体内，阻滞经络气机，肺气升降失司。而“肺主气，一身之气贯于耳，故能为听”，肺气不通，耳的正常功能就不能发挥，故患者出现听力下降、耳胀耳鸣症状。结合病因及其他临床表现，中医辨证为风寒束肺，治法当疏风散寒宣肺。方中麻黄、杏仁调理肺气；柴胡、薄荷发表散邪；路路通、白芷、辛夷石菖蒲通窍；甘草调和诸药。采用中医外治的滴鼻疗法可有效提高治愈率，减轻患者痛苦。本例患者西医诊断为分泌性中耳炎，该病的发生与病毒感染、炎症等因素有关，主要的病理机制是由于炎症等因素导致咽鼓管部分或完全堵塞，通气不良，进而引起鼓室负压，产生渗出液或漏出液。若配合使用滴鼻法，药液可直达鼻咽部，收缩咽鼓管咽口的黏膜，改善鼻腔和咽鼓管的通气状况，减轻患者症状。内外同治，协同增效，共奏宣肺通窍之功。

病案二：刘某，女，29岁，高中教师，初诊时间为2020年5月24日。自诉2020年4月以来，双耳出现鸣响，起初声音较弱，继而加重似蝉鸣，夜间或安静时加重。由于负责高考班教学，工作繁忙，故未予以治疗。自2020年5月以来，双耳听力下降，起立时耳鸣尤其严重，伴有全身乏力倦怠，食欲不振，大便偏稀，不成形，夜间难以入眠，烦躁不安。望诊见其面色少华，舌质淡，苔薄白，舌边有齿痕，脉细弱；查体见双侧外耳道无异常分泌物，双侧鼓膜无明显异常；林纳试验（+）。中医辨证为肺脾气虚证，治宜补肺健脾。拟用玉屏风散加减，具体方药如下：黄芪（蜜炙）20g、白术20g、党参10g、当归10g、茯苓15g、陈皮5g、柴胡6g、香橼6g、石菖蒲6g、炙甘草6g。7剂，水煎服，一日一剂，一日3服。另用王不留行籽贴压内耳、肾两穴位，嘱患者自行行“鸣天鼓”疗法，具体方法如下：两手掌心紧贴于外耳道口使之暂时封闭，两手指置于枕部，食指放于中指上，然后滑下，轻叩枕部，左右手各叩击24次。二诊时间为2020年6月9日，自诉耳鸣减轻，听力逐渐恢复，夜间能安然入睡。再予原方3付服用。

此例患者系高中毕业班教师，时常高声宣讲，生活不规律，导致肺脾气虚。《内经》曰：“肺病者……虚则少气，不能报息，耳聋嗌干。”肺气虚弱，则无力支持耳听音的生理功能，治当补益肺气。本例患者脾气亦虚，故应肺脾同治。方中黄芪大补肺脾之气；白术、党参、当归、茯苓健脾益气，培土生金，资黄芪益气固表之功；考虑患者压力较大，故加柴胡、陈皮、香橼疏肝解郁；石菖蒲通耳窍；甘草调和诸药。“鸣天鼓”疗法出自《灵剑子导引子午记》，常用于治疗耳鸣、耳聋，独具中医特色。

7 小结

综上所述，肺与耳在病理生理方面有着密不可分的联系，相关的论述从古至今都有，“耳聋治肺”在临床上确有指导意义。当然，这一治疗方法并不意味着从肾、肝胆论治耳聋是错误的，仍需医者准确辨证、审证求因，不可偏信一法。