富血小板凝胶联合负压伤口治疗术治疗——糖尿病皮肤慢性溃疡创面的效果观察

何茜，毕科

（重庆医科大学附属第二医院急救部，重庆 400010）

慢性皮肤溃疡是临床上的常见病、多发病，病程长、难以治愈，严重影响患者的生活和工作质量，并且愈后易复发，慢性皮肤溃疡久治不愈存在癌变的风险，医疗负担重。皮肤溃疡，是各种原因引起的局部组织缺损。2周以上创面未愈合者，为慢性皮肤溃疡；1月以上未愈合者，为慢性难愈性皮肤溃疡。慢性皮肤溃疡包括血管性溃疡（动脉闭塞硬化性溃疡、静脉曲张性溃疡）、外伤性溃疡、感染性溃疡、化学性溃疡包括放射性溃疡、压迫性溃疡、神经营养不良性溃疡、糖尿病性溃疡、毒蛇咬伤性溃疡、烧伤后瘢痕上溃疡。

糖尿病所致皮肤慢性溃疡是最常见的慢性伤口之一。糖尿病足及慢性溃疡是周围血管病变、周围神经病变及感染等因素综合作用的结果，常易导致皮肤溃疡，并出现不同程度的修复缺陷，成为下肢截肢及死亡最常见的独立危险因素[1]。负压伤口治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）技术具有改善局部血流、减轻组织水肿、促进肉芽组织生长并有效减少细菌数量等特点[2]，在我科各种急慢性创面的治疗上广泛应用，在糖尿病皮肤慢性溃疡治疗中一定程度上缩短了创面愈合的时间[3]，即便如此，糖尿病慢性溃疡创面治疗时间仍然较长。自体富血小板凝胶(Autolo gous platelet-richgel，APG)是采用自身富含血小板的血浆（Platelet-richplasma，PRP）加凝血酶、氯化钙激活形成凝胶状物质。血小板在起到止血作用的同时，还可释放大量的生长因子和细胞因子，加速组织再生和创伤愈合[4]，现已广泛应用于临床实践中，包括骨科、整形外科、运动医学等学科。近年来我科采用自体富血小板凝胶联合负压伤口治疗技术治疗糖尿病皮肤慢性溃疡，效果显著。

一、资料与方法

（一）一般资料

选择我科2018年12月～2020年12月，糖尿病皮肤慢性溃疡患者42例，男28例，女14例，42例患者均符合糖尿病足及慢性皮肤溃疡的诊断。纳入标准：1.Ⅱ型糖尿病血糖控制正常的患者。2.表皮或软组织溃疡患者。3.溃疡处分泌物培养物无细菌生长的患者。4.且创面面积≤5cm×5cm（按溃疡长度与宽度相乘计算）。排除标准：下肢大动脉闭塞的患者。其中26例为糖尿病足患者，16例胫前皮肤慢性溃疡患者。将42位患者随机分为两组。研究组21例，其中糖尿病足13例，胫前皮肤慢性溃疡8例，年龄为55-72岁，平均年龄（66.34±3.52岁）。观察组21例，其中糖尿病足13例，胫前皮肤慢性溃疡8例，年龄为55-70岁，平均年龄（66.24±3.49岁）。对比两组患者基本资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

（二）方法

两组患者均给予糖尿病一般治疗，包括降血糖、控制感染、营养神经、改善微循环等。在此基础上两组患者在入院时均行清创+NPWT治疗。负压伤口治疗医用泡沫均选用一次性负压引流护创材料（广州润红医药科技股份有限公司），规格为5cm×5cm，根据负压装置情况每3-5天进行清创并更换负压套装，同时行分泌物培养，直至创面无细菌生长后测量记录创面体积（体积测量方法[5]）：创腔内滴注无菌生理盐水，至液面与创缘皮肤相平为止，测定创面体积）。将所有入选患者（创面分泌物培养无细菌生长的患者）随机分为观察组和研究组并进入研究阶段。1.观察组：继续进行NPWT，根据负压装置情况每5-7天更换一次负压套装，治疗时间为3周。2.研究组：（1）制备富血小板血浆（PRP）：首先测量溃疡面积或体积，据此决定静脉采血量，一般以每1cm需要10ml为标准进行采血，收集所采集静脉血用离心法制备富血小板血浆（PRP）。（2）创面清创后将PRP与凝血剂（凝血酶500U/支与氯化钙5ml混合）制作成APG， 覆盖在创面床上，待凝胶固定后予优拓+美皮康+3M透明膜覆盖，向患者行活动宣教，防止创面受压、敷料移位脱落（附下图1、2、3、4）。（3）3天后打开敷料，此时凝胶已基本吸收，消毒清洗创面后行NPWT，负压伤口治疗时间为4天，采取3天APG+4天NPWT（1周）为一个周期的治疗，治疗时间为3周。3周后观察两组患者的治疗效果。

图1

图2

图3

图4

（三）观察指标

临床观察时间为3周，主要依据治疗前后溃疡面积或体积缩小程度进行评价[6]。上皮覆盖创面大小计算方法为：（基线面积或体积-观察结束时体积或面积）/基线体积创面×100%。

疗效定义如下，0%～＜40%为无效（溃疡窦道加深，渗出液增多）；40%～＜80%为有效（溃疡窦道变浅，渗出液减少）；80%～＜100%为显效（大部分溃疡结痂，无渗液）；100%为痊愈（全部溃疡结痂并脱落，上皮完全覆盖），观察结束并记录治疗时间。

总有效率＝（样本例数-无效例数）／样本例数×100%

治愈时间：从创面分泌物培养无细菌生长开始到全部溃疡创面结痂并脱落，上皮完全覆盖的时间。

治愈率=治愈例数/样本例数×100%

（四）统计学方法

采用SPSS24.0统计软件分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用非参数之和检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

二、临床疗效

经过3周治疗，观察组溃疡痊愈3例，平均治疗时间（研究开始到治愈的时间）（19.67±2.06d），治愈率14.29%，总有效率76.19%。治疗组溃疡痊愈8例，平均治疗时间（14.14±2.20d），治愈率38.10%，总有效率95.24%。研究组患者的治疗总有效率及治愈率明显优于观察组，从两组患者的愈合时间上对比，研究组的愈合时间要短于观察组，两组的总有效率、治愈率和治愈时间的差异具有统计学意义（P≤0.05）见下表。

表1 两组患者临床疗效比较

表2 两组患者治愈率及治愈时间比较

三、讨论

糖尿病患者于晚期多伴有程度不同的慢性溃疡，具有病程长、病情复杂、治疗难度大等特点。伤口难以愈合的主要因素包括四个方面：1.患者伤口严重感染或组织细胞坏死，无法自愈；2.伤口部位血循环下降，无法支持血小板供给；3.局部生长因子活性降低，多种生长因子网络调节失控；4.修复细胞支架过度凋亡，生长因子与伤口部位失联[7]。因此，治疗糖尿病皮肤慢性溃疡对于患者以及患者家属来说心理及经济负担都比较大。

治疗糖尿病皮肤慢性溃疡的基础是有效的清创和引流，NPWT能有效引流，消除细菌，减少感染，并可减轻创面组织水肿，减轻炎症反应，从而可加快创面愈合；另可增加血管内皮，改善血液循环，有利于组织修复与再生，促进伤口愈合，在我科应用广泛，取得了一定的效果。而近年来自体富血小板凝胶越来越多地应用于糖尿病皮肤慢性溃疡的治疗中。其修复机制可概括为[8]：1.APG能够释放各种生长因子和细胞因子；2.APG含有大量的纤维蛋白，具有收缩创面的功能，纤维蛋白起到了细胞修复支架的作用；3.APG敷于伤口，凝固成胶状，为溃疡面提供了湿润的环境，利于溃疡愈合生长；4.APG含有较大量的白细胞和单核细胞，具有防止溃疡感染（抑制金黄色葡萄球菌和大肠埃希杆菌繁殖）的作用［9］。因此，自体富血小板凝胶治疗联合负压伤口治疗可减少感染，保护单核细胞及白细胞，促进机体释放更多抗炎因子和生长因子，起到抗感染促进伤口愈合的作用［10］。

基于以上的研究背景，本研究采用NPWT+APG的治疗方法，结果显示在21例研究组中，有8例患者平均经两个周期的APG+NPWTA治疗后全部溃疡结痂并脱落，上皮完全覆盖，较观察组愈合时间明显缩短[11]。研究组中仅1例患者在3周治疗期结束后无效（上皮覆盖面积＜40%），分析原因与PRP提取采用的是简单的低速离心和人工提取而获得，在血小板的浓度控制不够精确和在整个操作过程中可能有污染的风险[12]。尽管如此，研究组的总有效率为95.24%，显著大于观察组。研究组结合了两种治疗方法的优点，效果显著，提高了治疗的总有效率，同时也缩短了治愈时间[13]。

综上所述，APG联合NPWT治疗糖尿病皮肤慢性溃疡创面有效率高，能缩短愈合时间。目前我科与我院血液科团队合作，已使用全自动血小板分离机为两例患者采集自体PRP，并将患者的红细胞、白细胞及血浆回输体内，用于慢性溃疡创面的治疗。