柴芩止泻方治疗胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻36例

敖雪仁 廖聪 吴剑纯 沈国喜 马凯敏

腹泻是胆囊切除术后常见的并发症,其发病率可高达45%,该病发病机制尚未明确,可能与肠道菌群紊乱、精神心理、胆汁酸不足、胆囊功能失调等因素有关[1]。有研究结果表明,胆囊切除术后腹泻可引起近端结肠癌,严重威胁患者的生命健康[2]。中医根据胆囊切除术后腹泻的病症特点,将其归为“泄泻”的病症范畴,其主要病因包括劳倦内伤、情志失调、饮食不节、感受外邪等,共同导致脾胃中焦受损,湿性重浊黏滞,阻碍中焦气机,内生湿浊痰邪,气化不利,升降失常,清阳不升,浊阴不降,发为泄泻[3]。该病直接病因为金刃损伤,机体正气虚弱,脾胃功能受损,肝气郁结,肝失疏泄,形成胆热脾寒之证[4]。中医药在胆囊切除术后腹泻的诊治中具有独特优势,基于整体理念,以清胆温脾为主要治疗原则,初步探讨柴芩止泻方的治疗效果及其可能机制,为临床研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取广州中医药大学第三附属医院外科在19年6月～2021年12月收治的75例胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者,根据随机数字表法分为2组。治疗组(38)脱落2例,余36例患者中男/女为21/15;年龄38～71岁,平均(45.82±11.20)岁;病程3～8个月,平均(4.23±1.19)个月;术后3～26天,平均(15.32±3.90)天;手术时间(0.93±0.23)小时;病变类型分为胆囊息肉12例,胆结石24例。对照组(37)脱落1例,余36例患者中男/女为23/13;年龄37～70岁,平均(45.09±11.38)岁;病程3～9个月,平均(4.10±1.37)个月;术后4～25天,平均(15.01±3.62)天;手术时间(0.89±0.20)小时;病变类型分为胆囊息肉14例,胆结石22例。两组患者的资料无明显差异(P＞0.05),具有可比性。本文所有措施经广州中医药大学第三附属医院伦理委员会批准,批准文号:粤-伦(批)-(2019)-0411。

1.2 诊断标准

现代医学诊断满足胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识中术后腹泻的诊断标准[5],型腹腔镜胆囊切除术,术后新发腹泻,大便频次不低于3次/天,性质稀薄,含水量大于85%,伴有腹痛、腹胀等症状。

中医参考泄泻中医诊疗专家共识意见中胆热脾寒证的诊断标准[6],主症为大便溏泄、口干口苦,次症为腹胀腹痛、畏寒、胸胁胀痛、恶心、受凉排便加重,舌红苔白,脉弦滑。

1.3 纳入标准

(1)满足胆热脾寒证及胆囊切除并发腹泻的现代医学诊断标准;(2)胆囊良性病变,顺利行腹腔镜胆囊切除术;(3)近14天内未进行益生菌、止泻药、抗胆碱药的相关治疗;(4)签订知情同意书。

1.4 排除标准

(1)药物、胃肠道病变、感染、中毒等其他因素引起腹泻;(2)术前伴有原发性腹泻;(3)哺乳、妊娠、备孕期间的女性;(4)机体重要器官严重原发性病变;(5)药物依赖、酗酒、吸毒史;(6)自身免疫系统、内分泌系统病变;(7)易过敏体质;(8)术后伴有其他并发症。

1.5 脱落标准

(1)未按医嘱服药;(2)失访者;(3)主动要求退出者;(4)发生严重并发症需改变治疗方案。

1.6 分组与治疗

对照组:进行常规治疗,口服复方阿嗪米特肠溶片(扬州一洋制药有限公司,75 mg·10 mg/片,生产批号:20190501,20200417,20210318),每日餐后服用3次,每次口服2片。治疗组:在对照组基础上,使用柴芩止泻方治疗,方药组成:柴胡15 g、黄芩15 g、煅牡蛎30 g、干姜6 g、桂枝6 g、焦山楂10 g、炒白术15 g、山药15 g、神曲15 g、甘草6 g。随症加减:腹痛甚者,加白芍10 g、延胡索15 g;腹胀甚者,加枳实15 g、大腹皮10 g;胁痛者,加瓜蒌仁15 g、郁金10 g;每日一剂,由我院统一煎煮,每剂煎煮2次后取汁300 mL,分装2袋,患者早晚饭后温服。连续治疗6周统计疗效。

1.7 观察指标

1.7.1 临床疗效评价 参考中药新药临床研究指导原则中相关疗效标准拟定[7],对胆热脾寒证的症状进行量化分级评分,各症状总分为证型积分,分为:(1)临床痊愈,大便频次、性状复常,证型积分降低不低于95%;(2)显效,大便频次2～3次/天,成形或便溏仅1次,证型积分降低不低于70%;(3)有效,大便频次、性状好转,证型积分降低不低于30%;(4)无效,大便频次、质地无改变,或症状加剧,证型积分降低低于30%。总有效率=(36-无效的例数)/36×100%。

1.7.2 症状改变 记录患者主要症状的改变情况,包括大便频次、排便量、腹痛、黏液便的改变情况。

1.7.3 血清指标 采集患者空腹外周静脉血5 mL,经抗凝、静置、离心处理后,分离血清,在酶标仪(云唐YT-MB96A型)上运用酶学分光光度法测定胆囊收缩素(cholecystokinin,CCK)、血管活性肠肽(Vasoactive intestinal peptide,VIP)、D-乳酸的水平,试剂盒由上海晶抗生物公司生产。

1.7.4 营养指标 使用全自动分析仪(海力孚HF-240型)测定患者治疗前后主要营养指标的水平变化,包括转铁蛋白(Transferrin,TRF)、前白蛋白(prealbumin,PA)、血红蛋白(Hemoglobin,Hb)的水平。

1.8 统计学处理

数据使用SPSS 23.0分析,临床疗效、腹痛、黏液便等计数资料以百分比表示,使用χ2检验比较2组的计数资料,大便频次、排便量、血清指标、营养指标等计量资料,符合正态分布且方差齐,使用均数±标准差(±s)表示,组间的计量资料比较行独立t检验,组内的计量资料比较行配对t检验,差异有统计学意义使用P＜0.05表示。

2 结果

2.1 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者临床疗效评价

治疗6周后,治疗组总有效率为94.44%,对照组总有效率为77.78%,经统计学比较,差异有显著性(P＜0.05)。见表1。

表1 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者症状改善情况

治疗前,两组患者的大便频次、排便量、腹痛、黏液便无明显差异(P＞0.05);两组患者治疗后的大便频次、排便量、腹痛、黏液便均显著下降,经统计学比较,差异有显著性(P＜0.05);治疗组的大便频次、排便量、腹痛、黏液便均低于对照组,经统计学比较,差异有显著性(P均＜0.05)。见表2。

表2 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者的大便频次、排便量、腹痛、黏液便改变情况[±s或例(%)]

表2 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者的大便频次、排便量、腹痛、黏液便改变情况[±s或例(%)]

注:组内对比,a P＜0.05;组间对比,b P＜0.05。

)]治疗组分组 例数 大便频次(次/天) 排便量(g/d) 腹痛[n(%)] 黏液便[n(%36 治疗前 4.78±1.29 598.32±99.14 17(47.22) 14(38.89) 治疗后 1.19±0.31ab 387.14±57.30ab 1(2.78)ab 0(0.00)ab对照组 36 治疗前 4.56±1.38 585.10±95.30 15(41.67) 12(33.33) 治疗后 1.66±0.42a 440.97±68.12a 7(19.44)a 4(11.11)a

2.3 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者的CCK、VIP、D-乳酸比较

治疗前,两组患者的CCK、VIP、D-乳酸无明显差异(P＞0.05);两组患者治疗后的CCK、VIP、D-乳酸均明显少于治疗前(P＜0.05),且治疗组较对照组更少(P＜0.05)。见表3。

表3 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者的CCK、VIP、D-乳酸比较(36例,±s)

表3 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者的CCK、VIP、D-乳酸比较(36例,±s)

注:组内对比,a P＜0.05;组间对比,b P＜0.05。

分组 CCK(pg/mL) VIP(pg/mL) D-乳酸(μg/mL)治疗组治疗前 115.39±24.16 130.71±31.08 8.09±1.58 治疗后 60.12±13.87ab 69.45±14.26ab 4.80±1.12ab对照组 治疗前 114.80±25.03 127.60±30.37 8.02±1.63 治疗后 74.35±16.41a 82.12±18.40a 5.99±1.35 a

2.4 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者的营养指标比较

两组患者治疗后的TRF、PA、Hb均明显高于治疗前,且治疗组较对照组升高更明显,经统计学比较,差异均有显著性(P＜0.05)。见表4。

表4 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者的TRF、PA、Hb比较(36例,±s)

表4 两组胆囊切除术后胆热脾寒型腹泻患者的TRF、PA、Hb比较(36例,±s)

注:组内对比,a P＜0.05;组间对比,b P＜0.05。

分组 TRF(g/L) PA(mg/L) Hb(g/L)治疗组治疗前 1.37±0.38 208.47±42.17 89.73±21.05 治疗后 2.79±0.70ab 311.05±67.48ab 135.17±16.20ab对照组 治疗前 1.32±0.40 210.76±43.22 91.36±18.74 治疗后 2.03±0.56a 260.83±51.30a 110.42±15.39 a

3 讨论

胆囊切除术后腹泻的常见病症为大便频次增加、性状改变、腹痛等,摄入油腻食物后病情加重,影响患者术后康复及生活质量[8]。胆囊切除术后腹泻的病情迁延,易反复发作,治疗难度较大,可引起营养不良、免疫力降低、销售、消瘦、生活质量降低等[9]。复方阿嗪米特肠溶片是种复方制剂,能促进胆汁排泄和食物消化,尤其是对脂肪类物质的吸收,从而促进肠道物质消化,缓解腹泻症状,但停药后易复发,远期疗效欠佳[10]。

中医认为胆囊切除术后腹泻的关键病机为胆热脾寒、肝胆湿热及脾胃虚寒共存,胆囊切除之前患者已伴有肝胆郁热,肝气不舒之象,胆囊切除后胆汁淤积加剧,郁热之证加剧[11]。同时应金刃所伤,损伤正气,脾胃受损,脾不升清,导致脾阳受损,从寒而化,继而形成胆热脾寒证,气化不利,水谷精液不循肠道,继而发为便溏、腹胀、口渴等病症[12]。故中医当以清胆温脾为主要治疗原则。本文选用柴芩止泻方治疗,以柴胡、黄芩作为君药,柴胡能疏肝疏肝解郁,调达肝气;黄芩能清肝利胆,使肝胆郁热得清。干姜、桂枝用做臣药;二药相配,能温中散寒,温阳补气,回阳通脉,化气止痛,促使脾土虚寒得温,便溏可止。选用神曲、煅牡蛎、焦山楂、山药、白术、甘草用作佐使药,神曲能和胃健脾、化积消食;煅牡蛎能软坚散结、安神止痛、收敛固涩;焦山楂能健胃消食、散瘀行气;山药能健脾固肾、补肺益精;白术能健脾益气、利水燥湿;甘草能缓急止痛、调和诸药。全方合用,共奏温脾止泻、疏肝利胆、健脾助运之功,温而不助胆热、寒而不伤脾阳,标本兼治、寒热同调,脾土虚寒得温,肝胆郁热得清,则泄泻得止。本文显示,治疗组的总有效率比对照组高,且大便频次、排便量、腹痛、黏液便的改善情况均优于对照组,提示柴芩止泻方治疗胆囊切除术后腹泻的疗效确切,能进一步改善腹泻症状。

CCK主要是由十二指肠释放的活性蛋白,能调节胆囊收缩及括约肌舒张,提高胆汁的排除,手术切除胆囊后,血液中CCK的水平显著升高,失去胆囊靶器官,继而导致神经内分泌功能紊乱,肠道神经失调,易诱发腹泻[13]。VIP能促进胃蛋白酶原的释放,抑制肠道吸收功能,是造成胆汁、水、电解质的水平增加,促进肠道蠕动加快,加重腹泻的发生[14]。D-乳酸是种肠道黏膜的代谢产物,与肠黏膜屏障功能关系密切,血清中D-乳酸的水平与屏障受损程度呈正相关[15]。本文显示,治疗组的CCK、VIP、D-乳酸低于对照组。提示柴芩止泻方能进一步调节胆囊切除术后腹泻患者CCK、VIP的分泌,有助于改善肠黏膜屏障功能,发挥治疗效果。胆囊切除术后腹泻患者长期胆汁分泌不足,造成食物消化不完全,易造成机体出现营养不良状态[16]。本文显示,治疗组的TRF、PA、Hb显著高于对照组。提示柴芩止泻方能有效改善胆囊切除术后腹泻患者的营养状态,能促使食物消化,有助于患者术后恢复。

综上所述,柴芩止泻方可提高胆囊切除术后腹泻胆热脾寒证的疗效,减轻腹泻症状,调节胃肠激素分泌,改善营养状态。